政府與市場如何在醫保體系中分擔角色？

　　張蘭　　編者按

　　新醫改方案一波三折，至今未能揭開神秘面紗。就在人們的期待與熱議聲中，有關醫改當中市場和政府兩者的力量如何匹配、商業健康險在醫療衛生體系中如何定位等問題的爭論卻從來沒有停止過，而且日趨激烈。由于牽涉太多的利益主體和太多的權力分割，這讓原本就“牽一發而動全身”的新醫改方案備受社會各界廣泛關注。為此，本報從今天起推出一組“商業健康險如何直面新醫改”的報道，重點探討商業保險在整個醫療衛生體系中的定位與作用問題，敬請讀者關注。

　　一石激起千層浪。自2006年國務院關于醫藥衛生體制改革小組成立后，如何建立新的醫療衛生體制，切實解決好“看病難、看病貴”問題，日益成為社會各界廣泛關注的焦點問題，也使得曾經遭遇“醫療市場化”重創的我國醫療保障體系，開始了一場尋求全新破題途徑的艱難探索。

　　在政府與市場之間尋求平衡

　　“醫療保障問題的解決，需要調動和整合各方面的社會資源，發揮政府和市場兩方面的作用，兼顧好公平與效率，才能保證制度的可持續發展。”中國保監會人身保險監管部副主任方力告訴記者：“目前幾乎沒有一個國家的醫療保障體系只有社會

醫療保險，或者只有商業醫療保險。據我們了解，2004年美國的社會醫療保險覆蓋人群僅占總人口的27.2%，商業醫療保險則覆蓋了68.1%的人群。即使在建立國家衛生保健制度的英國，也有11.5%的人口購買了商業醫療保險。”

　　令人遺憾的是，世界上不存在可供抄用的醫療保障模式，各國政府都只能根據自己的國情而決定對醫療衛生體系的介入程度。“一些國家政府介入得比較深，政府承擔了大部分醫療費用，這以英國為代表，社會保障方面的巨大財政負擔成為影響國家發展及競爭力的重要因素。一些國家卻介入得比較淺，大部分醫療費用由市場和個人承擔，這以美國模式為代表，但也面臨醫療費用支出居高不下、大量居民沒有任何保障等問題。”

　　不難看出，在尋求政府與市場之間平衡點的過程中，不同國家的政府面臨著迥然相異的尷尬。在高社會福利國家，醫療保障體制都在不同程度上面臨醫療費用上升和政府財政支持無力等問題。而在保障水平較低的國家，人們似乎又都在企盼政府能夠在這方面投入更多的財力和物力，而不是讓普通老百姓去承擔沉重的負擔。

　　政府的首要作用是制度框架設計從本質上來說，醫療保障具有社會性和公共產品的部分特征，這在一定程度上決定了政府在醫療保障體制建設與改革過程中處于主體地位。也就是說，政府介入醫療衛生體系的程度，直接決定該國醫療保障體系的整體框架，最終影響其醫療保障體制的運行效果。

　　南開大學經濟學院風險管理與保險學系教授朱銘來認為：“強調政府主體地位并不意味著排斥市場機制在醫療衛生體制中發揮作用，而是在政府規制下通過引入市場機制，由市場提供服務和保障，而不是所有的事情由政府親力親為，由政府直接去取代市場，既做‘裁判員’又做‘運動員’。”

　　方力也認為，醫療保障體制改革的核心問題是合理界定政府與市場在體系中的地位與作用，通過制度設計調動政府與市場等方面資源的作用。而政府的首要作用就是設計合理的制度框架，保證商業保險市場運行的規則性和秩序性，讓市場更好地發揮作用。“目前僅僅靠市場或政府其中一種手段是無法有效解決中國的醫療衛生和保障體制的問題。尤其是對于一個轉型國家，一個建立社會主義市場經濟的國家，更應該突出市場的作用。突出市場的作用也不意味著政府作壁上觀，什么都不管，需要政府通過制度安排實現基礎保障，并通過監管為市場運行提供有力的保障和規制。”

　　學者和政府的聲音共同透露出這樣一個信號，即醫療保障制度改革的核心是對政府行為的界定，只有合理界定了政府的行為，確立政府介入醫療保障體系的合理限度，政府有所為、有所不為，才能保證市場的積極性與效率。

　　商業保險應該發揮更好的作用從國際經驗來看，商業保險作為國家醫療保障體系的重要組成部分，在不同領域發揮著不同的作用：從保障人群來看，對已經具有社會醫療保險的人群，商業保險提供補充性醫療保險，提高醫療保障水平。以法國為例，參加社會醫療保險的人需要自付25%的醫療費用，因而大部分人選擇購買商業補充醫療保險。在加拿大，對社會醫療保險不負擔的牙科服務等項目，近70%的人口是通過購買商業醫療保險解決的。

　　“對于那些社會醫療保險沒有覆蓋到或暫時覆蓋不到的人群，商業保險提供靈活多樣的保險產品，滿足不同收入群體醫療保障需求。”在荷蘭，社會醫療保險只覆蓋中低收入人群，高收入者的醫療保險通過商業保險提供。而美國政府則將MEDICARE與MEDICAID(均為政府舉辦的社保項目)的管理和賠付工作委托給藍十字公司承擔，從而節省政府成本并提高效率。

　　十六大以來，我國商業醫療保險在參與醫療保障體系建設方面積累了一些經驗。據統計，2006年共有包括人保健康、平安健康等四家專業健康保險公司在內的46家壽險公司、36家財產險公司開展了商業醫療保險業務，商業健康保險產品近千種，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等四大類。健康保險保費收入達到376億元，同比增長20%。與此同時，保險業積極參與補充醫療保險、新型農村合作醫療、低保人群醫療保險，創新建立了“征管監”分離的運行機制，加強了政府公共管理職能，節約了政府經辦成本，有效控制了運行風險。

　　在制度框架中明確商業保險的地位

　　目前，我國醫療保障體系正處于改革之中，原有的勞保醫療和公費醫療制度已經或即將轉換成新的“統賬結合”醫療保險制度。隨著兩種制度轉換過程中所產生的轉軌成本逐漸沉淀，社會醫療保險出現了覆蓋面窄、繳費負擔重、繳費率低、參保比率低等問題。

　　毋庸置疑，建立醫療保障體系是我國當前一項艱巨復雜但又異常迫切的系統工程，其關鍵在于“設計科學合理的制度框架，不能違反經濟規律，片面強調某種模式的獨占性，要從構建和諧社會的高度，從有效整合社會醫療衛生資源的角度，打破行業和部門利益，建立起長效穩定的平衡和制約機制。”

　　方力認為，新的醫療保障體系應該是多層次的，包括醫療救助、社會醫療保險和商業醫療保險。醫療救助重點解決社會弱勢群體的基礎醫療保障問題，體現政府責任，維護社會穩定；社會醫療保險遵循覆蓋原則，重點解決城鄉居民的基本醫療保障問題，保證社會公平；商業醫療保險遵循自愿原則，重點解決城鄉居民基本醫療保障以外的需求。

　　在醫療保障體系中，不僅需要明確政府與市場的功能，清晰界定兩者各自作用的空間，更應當促進兩者形成共生互動的關系。而這則需要根據國情實際合理確定社會醫療保險的制度邊界，明確政府的有限責任。方力在分析我國國情后認為，政府舉辦的社會醫療保險應重點提供基本醫療保障，合理設定封頂線和報銷比例，承擔有限的保障責任。社會基本醫療保險應不斷擴大覆蓋面，努力提高醫療保障體系的公平性。而對于基本醫療以外的醫療保障需求，屬于市場范疇，應發揮市場機制作用，通過商業醫療保險的途徑解決。

　　不僅如此，制度之間的有效銜接也是整個醫療制度框架體系建設當中不能忽略的因素。方力認為：“如果能實現政府和市場共同整合相關醫療數據資源，加強基礎醫療數據共享，構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫，建立穩定的數據共享和更新機制，同時在商業保險與醫療機構之間建立‘風險共擔、利益共享’的制約機制，則可以有效解決醫療風險管控難題。只有讓

社會保險與商業保險之間在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接，才能夠更好促進商業保險提供有效的補充醫療保險產品和服務。”