主持人章敬平：下面我們進入今天討論的第三個議題，就是回顧一下今年醫改討論的一些焦點。2007年，中國有很多問題都成為全國乃至世界的焦點，在國內，2007年醫療體制改革在新聞媒體的眼中肯定是今年最關注的焦點話題了。在討論醫療體制改革到底應該怎么改的時候，有很多很多的觀點，然后我們新聞媒體是喜歡貼標簽的，我們會說有政府主導派，有市場主導派，所以在我來之前，我的一個同事問我到那里去，嘉賓是誰？我說是李玲老師和葛延風部長，他說他們兩個都是一派的，都是政府主導派的，沒有交鋒。

　　李玲：這個我覺得都是你們媒體為了吸眼球的方法，吵起來你們才熱鬧。

　　主持人章敬平：所以我覺得從新聞媒體的角度往往是這樣的，會忽略很多的細節，只是從大的角度看各位學者所持的觀點。比如前幾年大家所關心的是醫改的焦點到底在什么方向，當時大家就關于產權改革是不是焦點問題有一番爭論；今年以來，關于產權改革的爭論聲音慢慢變小，大家好像還是從意識形態，假如說產權和意識形態是有關聯的話，大家實際上是從這樣一個比較宏大的意識形態的話題轉成了具體而微的一些技術層面的討論。那么我們還是從這樣一個焦點話題開始：陳部長的醫改報告出來之后，有些看過報告的人就說，這個報告和李玲老師所提供的報告，從基本思路上來講基本上是一個翻版，我不知道這之間到底有什么差別，所以我們想請李老師和葛部長，從各自當時所提出的報告方案，和今天這個方案做一番對比，然后再回顧一下今年以來大家關于醫改道路選擇的一些討論。

　　李玲：這個問題好像又有一點不好回答，有點讓我王婆賣瓜自賣自夸的嫌疑。因為敬平是媒體界的，我想批你，不是批媒體界。我覺得市場有很大的激勵作用，我們是一個快速變化的社會，媒體想吸眼球就必須要醒目的，能聳人聽聞的，這才能吸引人，所以忽略了很多我們共同的東西，或者說實際上觀點中有很多相象的東西，只是提法不一樣。近年來，醫改主要的爭論其實還是如何用最少的錢能解決問題，我覺得這是一個共同的東西，但是一貼上市場派，一貼上政府派以后，好像就有一點意識形態化了，我覺得可能這不是一個解決問題的比較好的方法。我更希望你們媒體以后能多做一點比較細致的工作，像我剛才談的，對于陳部長的報告你們幾個標簽貼上，就是有誤導的嫌疑，至少是沒有能全面的反映問題。

　　我想葛部長和我共同的，都很榮幸被按上了政府派的標簽。其實我的觀點一直是政府主導，但是要充分利用市場機制。這是兩個層次，宏觀層次的要政府組織資源，監督管理醫療服務的提供方，以及相關的藥品、人才培養等等；微觀機制上要盡可能的利用現代管理機制，也可以叫市場機制，如何用最少的錢為更多的人提供服務，這其實一直是我的觀點。這次陳部長提出的醫改方案里，我覺得很多我們的理念是得到體現的，我覺得很榮幸，這本身也是北大方案，集大家智慧的結晶。

　　我想談談宿遷改革的問題，這估計也是你們想聽的。宿遷改革是一個很好的嘗試，仇和最近已經提升到昆明當書記了，我們在報告里面充分肯定了他很多好的東西，但是我還是仍然堅持，醫改在這么一個窮困的地區用市場化是絕對解決不了問題的；我也不同意你的觀點，認為貧窮地區要市場化富裕地區需要政府，也許在富裕的地區可以更多的引入市場的機制，因為在那兒有償付能力，而在貧窮的地區，本身就沒錢，市場化了誰來買單？誰來給他們提供基本保障？更多可能應該是政府的責任。而宿遷的改革實際上是整個社會經濟改革的一部分，應該說我不完全認同宿遷的醫改，它不能解決老百姓看病貴的問題，也許能解決看病難的問題，因為資源很大的豐富了。但我可能更不贊成的，從更大的層面上來說，我覺得宿遷的改革模式不對。宿遷是一個蘇北欠發達地區，交通非常不便利，也用招商引資，比如當時我們在跟當地衛生局長談的時候，他一邊跟我們談，一邊在處理招商引資，衛生局的招商引資計劃是一年要五千萬，也就是說，一切的發展目標都是以經濟發展為走向的，連衛生局都在招商引資，大家可以想一想，衛生放在哪個位置了？改革到底是為老百姓能看得起病，還是政府在擺脫責任。

　　葛延風：在第一點上，我同意李玲教授一開始講的，你們老把我們分成這個派那個派，過多的注重到了分歧，過少的看到了大家的共識。其實共識是有很多的，李玲教授剛才講的，至少所有的研究者也好，所有的政府部門也好，都希望我們醫療衛生事業變得更加公平，我們的醫療衛生投入績效更高，也就是既定投入下的國民健康結果更好，即在目標上沒有問題；在具體手段上，從大的方面強化政府責任，這個也是所有人的共識，所有人都認識到，無論是你們認定的市場派還是你們認定的政府派，大家都認為要想讓醫療衛生事業獲得健康發展，必須強化政府責任，尤其是政府的投入責任；另外，政府的監管、規劃這些責任都必須強化，這些都是共識。有沒有分歧？有分歧，但是這個分歧并不是媒體簡單說的，我和李玲教授就認為必須所有的東西都是政府主導，都是政府來辦，市場派或者你們認定的市場派，就認為所有的東西都必須或只能交給市場，不是這樣的。只不過我們在有些方面要發揮政府責任，另外有一些人可能認為更多的發揮市場機制，差別可能是在這里。

　　其實要說分歧，微觀的分歧或者爭論點非常多。我曾經大概理過，有十多個問題，但是因為時間關系，我就不一個一個的講了。(主持人：舉一兩個例子吧)比如在醫療保障或者衛生干預重點方面到底是大病還是常見病、多發病，這個問題一直有分歧，有人認為，包括我就認為基于中國目前的經濟條件，政府所主導的保障應當優先解決常見病和多發病問題；有些人主張，現在大病花錢多，老百姓負擔不了，應該是優先解決大病。我覺得從我們國家目前的經濟能力來看，優先解決大病問題的路子是走不通的，應當是優先解決常見病和多發病，在這個基礎之上盡可能的創造條件，解決更多人的醫療服務需求。

　　此外更多的，現在比較集中的爭論點是在哪呢？也是李玲教授一開始講的，你們媒體的“補需方成定局”的說法，就是補供方還是補需方的問題。跟它相關的另一個有爭論的問題，是我們下一步整個醫療衛生服務，到底是以公立機構為主，還是以更多的通過市場主體來提供為主。有人主張政府投錢補需方，然后讓它購買市場化的市場服務主體所提供的服務；而我就主張醫療衛生服務系統應當是以以追求公益目標的公立機構為主導，由它來提供服務。在這個過程中，我們可以供需雙方都補，但是絕對不可以形成以盈利性的私人部門為主導，這是我到哪里都講的觀點。為什么我要堅持這樣的東西，當然你找到其他的學者，他們可能講出他的理由，我簡單的闡述一下我的理由：我覺得這里面最核心的一點是如果讓醫療服務部門以盈利性的私人機構為主，利益沖突問題不可避免。因為對一個國家和社會來講，什么情況下結果是最好的？那就是老百姓少生病不生病。但是如果社會中提供醫療衛生服務的是以追求利潤為主的這些機構，什么結果對他們是最好的？那就是老百姓多生病，生大病，沒有病人要想方設法造病人。為什么出現這種情況？就是利益沖突。所以我覺得在整個公共政策設計當中，避免利益沖突是一定要堅持的基本原則。

　　我想講一個故事，不知道大家在其他的書里面讀過沒有：當年英國往澳大利亞移民的時候，他們委托商船，運一個人給這個船長多少錢，說你給我拉到澳大利亞去。后來船長發現，把這些人健康的拉過去以后，成本非常高，因為這些人要吃，生了病以后還要給他們治病，干脆讓他們早早死掉，他們可以剩下一大筆錢，結果呢存活率非常低。后來英國皇室發現不行，所以就改變了方法，采取到岸付費的方式，拉到澳大利亞一個活人給你多少錢，船商的利益和被運者的利益綁在一起了，所以死亡率大大的降低。但是一開始利益是沖突的，把人拉過去，路上管吃、管喝、有病還要治，人是健康的過去了，商船剩的錢就少了，這就是利益沖突，所以公共政策設計方面一定要避免利益沖突。醫療衛生領域也是一樣的，我們必須認識到這一點，在一個社會當中，如果讓盈利性的私人部門為主提供服務，不可能產生好的結果，國際經驗充分表明了這一點。李玲教授經常在很多會上講，誰能不能找出一個以盈利性私人部門為主成功的例子？找不著，在全世界，古今中外都找不著。

　　剛才還談到產權改革的問題，產權改革最近一段時間吵的不響了，前一段時間吵的比較響，很多人講對公立醫療服務機構要產權改革，我覺得在這個問題上，說得不客氣點這是一個偽命題，為什么是偽命題？產權是什么？產權是剩余所取權和儲蓄權，特別是剩余索取權。我們的公立機構是追求公益目標的，不是增值的，既然不是增值產權有什么意義？所以我覺得這個命題本身是一個偽命題。

　　李玲：我接著他再補充一下，我覺得他剛才講到的利益，以及機構上的利益兼容很重要。為什么我也一貫在強調，像公立醫療機構在醫療領域有更好的利益兼容，正如剛才葛部長講的，從各國的經驗來看，在醫療這個領域是三方的博弈，保險、醫生和病人，三方博弈里的激勵機制是什么？醫生會想方設法的多看病人，多提供服務才能多拿到錢。昨天晚上的焦點訪談，就是我們國內的一個醫院開始按病種付費，然而有很多問題出現，比如胃出血分輸血的和不輸血的，不輸血的就是一般的胃出血，是小病，輸血的就是胃大出血，是大病，這之間的定價差別是三千塊。所以醫院就造假了，稱全輸血了，其實很多都是沒輸血的，而其他的，比如肝病治療等等，也是一樣的情況。這個問題并不是因為中國的醫生道德品質特別差，全世界都是這樣，在三方博弈中，你給醫院的激勵機制就是讓它提供越多的服務，能拿到的錢越多。當然昨天還有騙保的問題。而病人這邊也是，有了保險以后不看白不看，所以像是不斷的推高成本的過程。西方國家，尤其是美國，在過去100多年來發明了各種各樣的招，就是通過保險公司，政府有窮人醫療保險，老年醫療保險，也是通過保險方控制需方，控制供方的行為，比如按病種付費，這就是美國人發明的，還有各種方法，比如控制價格，處方指南等等。但是各種過程，因為醫療的領域，提供方是關鍵方，有信息優勢，所以跟它博弈的過程需方是不可能贏的。而在這個博弈的過程反而加上了監督的成本，所以一步步的推動了成本，這是西方普遍面臨看病貴、看病難的一個癥結。我們的醫改里面一定要打破這個癥結，如果還順著這個路走是走不出去的，沒有什么比別人更好，我們可以說有所有別人的弱勢沒有別人的強勢。

　　所以還是要回歸公立的醫療機構。公立的醫療機構是前蘇聯發明的，我認為這是人類機制上和制度上的創新，相當于把保險和醫療服務合二為一。這樣，國家承辦醫院提供服務，讓醫生體現的是國家為老百姓提供醫療服務的職能，不是經濟利益的驅動。所以最終利益兼容了，不會造出病來，而且會把資源更多地去預防病，因為預防做得好了以后大病就少了。盡管我們的科學技術在發展，病是治不完的，尤其現在的重大疾病。過去20年來，科技發展非常快，但是治療癌癥，比如胃癌，柯楊教授作過研究，他是北大醫學部的校長，也是北大的校長，過去20年，治療胃癌的手術費成百倍的上漲，但是存活率沒有改變，五年的存活率沒有改變！所有科學技術的提高，改變的是患者生存的質量，也就是說不像過去那么痛苦，當然，這也是一個很大的改進，但是我們在資源匱乏的時候，是不是要把所有的錢投到這方面？我們為什么不把更多的資源投入到前端，教育人民有更好的健康的生活方式，不得病、少得病，在前面就把這個大病的風險降低呢？所以我覺得我們最終的醫保應該給老百姓提供一個連續的、連貫的，從未病開始就防治的健康保障體系，這才能適合我們中國的特點，如果都把小病拖成大病，然后醫院的激勵機制又是多提供服務才能多得到錢，那這個病是治不完的。

　　主持人章敬平：在陳部長的報告中提出來，要立足中國國情，剛才李玲老師說到了宿遷，中國的國情是宿遷很窮，但是上海很富，那么我們中國的國情到底是哪一個地區的國情，或者像這種國情上的差異應該有什么辦法解決？

　　李玲：我來回答這個問題吧，從目前的醫改方案里面，只是提出了目標方向，去年也是在這個論壇上我說過，在目標模式明確以后，就是要為老百姓提供基本醫療保障。各地是可以試點的，完全可以根據他們當地的經濟發展條件，行政管理能力，醫療資源的現有情況來探索核實他們當地的情況，如何用最低的成本為老百姓提供保障。我們在下面調研中發現中國的西部地區正在創造中國特色的醫療模式，我覺得他們有非常多很好的試點。

　　葛延風：你們不老希望我跟李玲教授有分歧嗎？現在有了。(大家笑)大家都知道在中國，我們城鄉之間、地區之間差別非常大，如果說在前期的試點，或者說摸索過程當中應當鼓勵地方創新，但是一旦形成一個國家性的制度，我不贊成再搞城鄉有別和地區有別，因為衛生政策屬于一個公共政策，或者享有基本的醫療衛生服務，這是公民的基本社會權利，那么既然是公民的社會權利，或者是提供基本的衛生服務，醫療衛生保障是政府責任，就應當盡可能的追求城鄉之間、地區之間的一致，而不應當再強調城鄉有別，因地制宜。當然，由于中國地區之間、城鄉之間發展差別非常大，一下子做到完全一致不可能，但是應當盡可能的，比如通過強化一般性的轉移支付，或者加上其它的手段，盡可能實現一致。類似我們的教育一樣，九年制的義務教育，應當在全國同步實施、同步推開，當然有一些西部地區可能由于方方面面的差異，可能一下子做不到，我們可以給他稍稍緩一點，個別的東部地區發展水平好了，率先走到12年是允許的，但是總體上的目標和方向應當是一致的。

　　李玲：你非要找出一點不同來，其實我覺得還是沒有不同。你這是一個長期目標，不可能一蹴而就，我覺得這在陳部長的報告里面講了，最終是要給城鄉居民提供均等化的服務，這個我當然贊成。但是咱們設想一下，現在城鄉的差別是五倍，就是城市居民和農村居民的醫療費用的差別是五倍，我們不可能一夜之間把這五倍補上，哪怕你中央政府把錢的五倍投進去，人呢？還有要提供服務的人呢？我覺得教育相對于醫療要標準化一點，要簡單一點，所以我們還是沒有差別，區別在于短期和長期。 (大家笑)

　　主持人章敬平：在討論醫改的一些方案和路徑選擇的時候，李玲老師有一個關于信息化的觀點，我周圍的很多同事都比較贊成這個觀點，所以希望李玲老師向在座的諸位說一說對醫療信息化的一些基本看法，然后我們再請葛部長對李玲老師的觀點進行一個評價。

　　李玲：對，我是非常主張信息化，我覺得信息化是中華民族最好的機遇。我剛才也談了，工業革命以后，整個西方文明是主流文明，咱們到了1840年挨打以后，基本上對我們傳統文化是一個全盤否定，我們落后也是因為我們文化的落后。但是我想，今天，可能大家有不同的看法了，東方文明也有它巨大的生命力。目前西方文明為主導，造成了過度的競爭，過度的物質化，以及對資源、對生態和對環境的破壞，弊端日益顯著。現在全球都在試圖從東方文明里面找到解決目前人類面臨的難題。為什么說信息化是中華民族的機會？我們可以看，東方文化，包括中醫(中醫是東方文化的一部分)，在工業革命以后一直是處于挨打的地位，最重要的一個原因就是不科學，沒有辦法像西方文明這樣通過微觀的定量的方法證明結果。差別在那呢？在于他們是兩個不同的文明體系，西方是科學的、定量的、微觀化的，而東方呢，應該說我們中國文化是整體的、系統的，所以任何一個儀器非要來測量整體和系統就沒有手段，但是沒有手段不代表它是不好的，只是過去沒有方法。

　　信息化恰恰是一個總體的、系統的，和我們的文明是相匹配的，我覺得利用信息化、系統化可以從幾個層次上促進我們的發展。第一是對于整個東方文明，尤其中國文化，中醫如何現代化？不僅僅是科學化，是現代化的問題，因為信息化是全新的、綜合的、整體的，能夠給我們提供更好的手段來使我們古老的文明現代化。第二個我覺得信息化給我們提供了全新的管理和服務體制，我們過去一談到計劃經濟，大家可能普遍認為計劃經濟就不好，確實，當時為什么計劃經濟沒有成功呢？它的目標其實是好的，我想很大程度上是手段的缺乏。因為信息的充分披露才能做好的計劃。沒有信息做什么計劃？在嘗試探索計劃經濟的時候，我們是沒有這個手段的，所以一計劃就變成了僵化，所以就出現了很多的問題。但是，信息化恰恰給計劃，或者說給管理帶來了一個全新的手段和模式。

　　我已經寫了一些文章，關于美國老兵醫院，就是他們的退伍軍人醫院，也是公立醫院。恰恰借助信息化的平臺，他們重構了公立醫院的體系。在過去他們是跟我們一樣的公立醫院體系，效率低下質量不好，但是90年代以后，重構醫院體系，明確了目標和配套的手段，尤其是建立了一個非常好的信息化系統，病人的信息、醫生的信息、醫院的管理信息、物流信息，然后在這個平臺的基礎上又有綜合的信息系統，而且所有的信息共享以后，使得這個退伍軍人醫院成為全球公立醫院的典范，用最低的成本創造最好的服務，而且還創造很多新的模式，把公共服務、公共衛生和基本醫療都能合到一起，比如看一個糖尿病病人，這個計算機可以人機對話，就能跳出一個屏幕來告訴你，這是糖尿病二期病人，建議的治療方式有哪些，這樣的話給醫生一些提示能夠更好的提供服務。同時還有一個框架跳出來，糖尿病二期病人生活方式是非常重要的，所以建議飲食應該注意那些？

　　那么我們中國現在的機遇是什么？我們有完整的公立醫院的體系，如果建筑了這個信息化平臺以后，就可以最大規模的利用現代化手段，現代信息的手段，解決我們目前的資源不夠，好醫生、好醫院不夠的這些瓶頸。這些對于我們是機遇。中國文化里大一統的體制使得我們可以做，美國已經創立出退伍軍人醫療體系里面好的模式，但是沒有辦法推廣，因為他們的醫院是主要以私立醫院為主的，而各個私立醫院是教會背景的，所以利益不是一致的，沒有共同的利益是很難在一個平臺上共享資源的。所以我覺得這對于我們是非常好的機遇，我們的醫改應該抓住這個機遇。

　　葛延風：講實話，我不太懂信息化的問題，但是聽了李玲教授剛才講的，包括看她寫的一些東西，我非常贊同這一點，像一開始我們這個節目講的，大的問題明確了，方向對了，要能保證這個事業健康發展，還必須有好的具體制度，建立一個好的信息化的體系或者一個管理系統，是非常非常必要的，甚至在某種程度上是決定成敗的。比方說現在大家都知道，下一步的改革過程當中要增加政府投入，但是政府的投入投向哪里？怎么保證政府的投入最后變成老百姓的福利？一系列的問題，如果沒有一個有效的手段，沒有一個好的定價機制，沒有一個好的信息反饋機制的話，很可能會出問題，政府投了等于白投。但是反過來，如果我們建立一個好的系統，讓政府的投入真正投在最合適的地方，通過合理的定價機制變為老百姓的福利，或者說在政府投入資金的使用過程中進行有效的監管，確保它不被濫用，這些問題都會直接決定著我們醫療衛生事業的成敗。