主持人章敬平：那么我們進入今天下午討論的第二個小議題，就是請今天的兩位嘉賓，為我們評析一下中國醫療體制改革30年來的歷史變遷。前年夏天，葛部長供職的國務院發展研究中心有一個報告，報告的中心思想就是中國目前的醫療體制改革基本上是不成功的，評析的是2005年這樣一個時間點。那么我和別人討論的時候，一些上年紀的老師，他們一再反復提起計劃經濟時代的醫療體制改革，讓人感覺到他們是在懷念過去的歲月。讓大家想起30年前的一部電影，我本人沒有看過，是有一個電影叫《春苗》，里面有一個扎的小辮子的年輕的赤腳醫生，這種形象讓大家對計劃經濟時代有很多的懷念，對當時的醫療體制給予非常多的一種(正面)評價；反過來映射到在05年前后，他們對中國目前的，所謂以市場化為導向的醫療體制是持抨擊態度的。如果我們現在就以陳部長在12月26號到全國人大常委會做醫改框架性報告的這個時間為終點，上述到30年前，請兩位老師結合自己治學的經歷和個人生活的經歷，給大家談一下對這些問題有什么個人感悟，或者做一個歷史性的回顧，或者是產生的一些感慨。此外，你們是學者，站在學者理性的角度，對這一段醫療體制改革的斷代史做一翻概括和評述。有請李玲老師。

　　李玲：明年是中國改革開放30年，所以我想我們利用這個論壇來回顧一下中國醫改30年確確實實非常有意義。談到中國醫改30年，可以把這個背景放大一點，全球1978年在阿拉木圖召開了一個非常重要的會議，“Health for All人人享有健康”就是當時在那個會議上發起的。當時那個會議的背景，實際上正是總結中國醫療衛生體制的經驗，把中國推為模式，討論如何解決基本醫療服務，它叫“primary care”，即創造適合國情且能為全民提供基本醫療服務這么一個模式。可以說，從78年到現在的30年，世界各國的醫療衛生體制都發生了很大變化，應該說都是在往好的方向走。很多國家都是學中國當時的經驗，而在中國經驗的基礎上，他們又探索到適合他們本國國情的，比如泰國、墨西哥、印度都取得了好的進展，大家可以看一看，78年時全球醫療衛生的績效和當時的情況，同今天已經不是一個水準。而中國恰恰是逆流而動，走了另外一條路。從78年到今天中國走的路跟經濟體制改革聯系在一起，所以我們的醫改實際上是經濟改革的一個部分，所以如果把我們的醫改分成幾段來看，從78年改革以后到90年代初，基本上當時中國的改革就是放權讓利，就是政府也不管住你了，醫院到市場上找錢吧。這個放權讓利，在農村是成功的，對應的是當時的情況；而今30年后又有一個不同的評價。 “放權讓利”調動了當時農民的積極性，對當時的企業有一定收效。但是醫療是有它的特殊性的，我們當時把醫院當作一般的企業，讓他去市場上找錢。辨證來看，結合當時，就是70年代末、80年代初，中國醫院的問題是住院難、手術難，也就是我們的醫療資源不夠，也許這種放權讓利的手段，確確實實調動了醫生、醫院的積極性，也調動了社會資源進入醫療領域，確實是緩解了當時社會存在的住院難、手術難的問題。但是，如果現在我們回頭來總結當時的經驗教訓的話，我們在放權讓利的同時，沒有對醫療衛生的特殊性有充分的認識，而且沒有配套的措施，也就是說把權和利讓給了醫院，讓給了醫生以后，(政府)沒有配套的措施來監督管理，這就必定會走到極端，就會走到一個物極必反的程度。所以我覺得這是應該記得的教訓。

　　90年代以后，大家也知道，是我們經濟改革深化的過程，同時也是我們醫改深化的過程。首先是94年財政分稅制度改革，這其實對中國的醫療有巨大的影響，因為分稅制以后，事權、財權劃分以后，公共衛生的責任、基本醫療的責任都是到地方政府，而我們地方政府的財政收入是完全不一樣的，所以勢必加大了我們醫療的不公平性。另外， 90年代以后，地方政府的激勵指標是非常強烈的，是以GDP來考核業績。所以地方政府應該說都沒有太大的積極性來管他們的醫療衛生，所以非常極端的例子，比如在我們下面調查的，問一個縣的縣長，他能把他那個縣有多少牛、多少羊，哪怕有多少雞都如數家珍的告訴你，因為是算在GDP里面的；但是他不知道有多少人，人的健康狀況如何，發病率等等，這些數據他都不知道。所以在90年代以后，在這種考核指標下醫療是進一步放松，而且也涉及到比較核心的產權改革，因為90年代是整個國有企業的產權改革，所以不可避免的醫院也由有很多產權改革，所以就有很多地方政府把醫院處置掉，這弊端我就不詳談了。但是任何事物都是有兩個方面的，一些地方的嘗試也為其他地方的改革提供了非常好的可借鑒的經驗。

　　如果我們回頭看30年醫改的轉折點，應該是03年SARS爆發。這給我們的政府和老百姓都是一次警告，就是僅僅抓經濟是遠遠不行的，經濟社會發展是聯系在一起的。03年同時也是新一任政府的登臺，他們開始扭轉了我們過去的發展觀，所以03年是中國的醫改的一個轉折點。到現在我們的醫改方案出來了，應該說我們正在吸取從建國49年到現在正反兩個方面的經驗和教訓，思考如何真正創造中國特色的醫療改革模式，讓老百姓獲利。

　　葛延風：過去經常有人問我，(為什么總)批評中國前些年醫療衛生體制的變革，難道沒有看見我們現在醫院的大樓越蓋越高，醫院的設備越來越好嗎？如果我們單純從技術指標來看，現在要比改革開放前，或者改革開放初期不知道要好多少。過去很多看不了的病，現在都能看了，過去很多做不了的檢查現在都能做了。如果單從技術上，確實我們的成就極其巨大；但是對一個國家和社會來講，衡量一個國家和一個社會的醫療衛生制度是好是壞，或者說是往好的方向變還是往差的方向變了，我覺得最核心的指標只能是兩個，一個是公平性，一個是績效。

　　公平性就是說如果整個技術水平提高了，卻只有少數人能夠享用，而大部分的老百姓跟這個高技術層面的東西無關，顯然這個制度是有問題的；另外要考慮健康績效，也就是說在既定投入下所獲得的全民健康結果的改善程度。改革開放初期，我們GDP總量很低，比如80年，全社會衛生總費用占GDP的比重很低，只有3%左右，但是我們當時的基本健康指標，比如平均預期壽命、嬰兒死亡率等等數據已經達到了中等發達國家的水平，改革開放以來，我們的GDP增長是全世界有目共睹的，我們是最快的，同時，我們衛生總費用占GDP比重的增長速度，也幾乎是可比國家當中最快的。但是，我們一些基本健康指標的改善程度卻是在可比國家當中是比較慢的，甚至是最慢的。那么這就是說我們花了很多的錢，并沒有實現一個很好的國民健康結果。如果按這兩個指標來看我們確實有問題，至于為什么出問題？簡單來說，我同意李玲教授剛才的判斷。我覺得這些年，我們是以經濟建設為主導，在醫療衛生領域，也就是說不宜市場化的領域也完全放開了，像辦企業一樣辦醫院，像抓經濟一樣抓醫療衛生。醫療衛生本身是一個公益性的事業，但是我們卻想著如何通過醫療衛生去掙錢去創造財富，顯然方向是有問題的。所以這也是為什么陳部長在講話里面明確提出，醫療衛生事業堅持公益性、公益目標。至少從最近這幾年的情況來看，我們認真的總結了，像李玲教授講的，正反兩面的經驗和教訓，開始扭轉過去一些不良的傾向，往好的方向發展。

　　李玲：補充一下，剛才葛部長講的非常好。其實我們在醫療領域一直混淆了兩個概念：宏觀效率和微觀效率。在醫療領域，它的宏觀效率和微觀效率是不一樣的，這從中國過去30年的經驗和教訓，包括美國的(經驗和教訓)都可以看出。比如美國的微觀效率非常高，它的醫療技術水平引領世界，(醫療衛生支出)占GDP的比重也是最高的：16%。但它的宏觀效率不高。那么怎么來定義宏觀效率和微觀效率呢？效率就是整個社會如何用最小的投入達到最好的健康績效。微觀效率實際上是醫院和醫生醫療機構這個層次，我們現在醫院是以他的利潤體現他的微觀效率，就是也就是說如何以最小的成本得到最大的收入。在很多領域，微觀效率和宏觀效率是一致的，比如一般的消費品領域，微觀和宏觀的效率是一致的；但在醫療不是的，不見得多吃藥，多做手術，多住院人的健康績效就高。所以現在，如果從醫院來說，微觀效率非常高，醫院的發展速度巨快。真正的發展是自90年代以后，短短的十幾年內，我們現在醫院的硬件絕對都是世界一流的，甚至是超過世界一流水準的，美國以及歐洲的很多的醫院都達不到我們現在的硬件水平。但是，確確實實我們的宏觀效率不夠：我們用了最多的錢沒有能夠為最多的人提供服務；我們看一個病很貴，投入了很多的資源，而且來造出很多病來，病越看越多，最終沒有能夠改善我們的健康績效，我想這個是我們應該要注意的問題。

　　主持人章敬平：其實我們過去在南方周末或者其他的媒體當中，好象也看到李老師把剛才的觀點闡述過，葛部長在其他的一些發言場合說過。從我們新聞媒體和一般網友認知的角度，我們對這種非常嚴謹和理性的學術思維和體系接受起來還是有障礙的，所以想請李老師，結合自己的個人成長經歷，從學者和生活經歷當中，把有意思的印象、印記同這樣的觀點聯系起來，讓我們比較淺白的接受。李玲老師本人有在美國讀書和教書的經歷，所以我想你肯定在很多問題上有很多反差，同時人生有很多的經驗，那么這些經驗和學理之間的關系到底是怎么平衡的，希望您從這樣一些方面說說，讓我們聽起來是不是會更有趣一些；葛部長也用同樣的方式結合您的經驗來談談。

　　李玲：你總是給我們很多難題，不好回答。我覺得人不可能超脫當時的社會發展，有一種社會思潮會對大家有影響，我們很容易順著這個思潮很難跳躍。我倒覺得我在國外有一定的收獲。是什么呢？我記得我出國以后，當時滿腦子都是在國內的那種思維方式，尤其當時80年代中，美國和中國的反差是非常大的，所以我總是覺得國外什么都好，我們什么都不好。我印象非常深，當時在世界銀行做項目，覺得被教育管束成這樣，感覺中國什么都不好；有一個學者非常嚴肅的跟我講：“你們為什么不好？你們的醫療至少非常好，比印度強多了，當時世界上是推廣你們的經驗的。”那些話當時對我的震撼非常大，因為我驚訝竟然(他)真覺得我們還有好的東西！當時的我用現在的話來說是有些妄自菲薄了。那個學者跟我談了以后，我回頭查當時的很多資料，中國的經驗對我有很大的啟發。所以我剛才會說我們現在的醫改方案提到創新的東西不多。其實中國人是很有創新能力的，我們49年建立的醫療體制，在城市，很大的程度上學了蘇聯的全民醫療體制，但是我們有很大的創新，我們當時是基于單位為基礎的醫療保障體系，所以可能一兩千人的工廠，弄一個高中生或者中專生畢業的所謂醫務人員，或者一個衛生所，診所就起到了保健；我們所謂的社區醫生，當時是以單位為基礎的，(他們)給這么多的人提供了最基本的醫療保障，包括簡單的工傷事故處理，小病小災都能解決了，我覺得這就是我們的創新，我們找到了最適合我們特點，又有中醫的預防為主的理念文化。農村赤腳醫生制度絕對是中國的自主創新，現在全世界還在推中國的經驗。所以如果說回答你剛才的問題，我覺得我們應該考慮如何從我們過去的經驗里，繼續發揚光大，當然回復到原來是不可能的，因為社會經濟的條件完全不一樣了，但是我覺得創新的意識和思想應該在那兒，這樣我覺得我們才可能走得更好。

　　葛延風：你這個題目是比較難回答，其實要說對30年變遷的一些看法，我這個腦子會跳回到30多年之前，比如我小的時候，我的老家在山東鄆城縣，其實到現在經濟還不算太發達，小的時候，我周圍的人很少有誰說有了病以后不敢去醫院。當時醫院的水平比較低，檢查手段比較差，藥品的品種比較少，但是至少老百姓有了病以后，都能夠到醫療服務機構看病，吃上藥。之所以能夠做到這一點，是因為當時我們在農村有傳統的合作醫療制度，而在城市里的有職工勞保醫療和公費醫療把大部分的人覆蓋了。因為當時的醫療服務體系政府是有補貼的，所以即使一個人沒有參加任何保障制度，他到醫院看病，也只是負擔成本的一部分，換句話說，我們當時的整個醫療服務體系本身就承擔了保障職能。相比幾年以前，2003年衛生部的第三次全國衛生服務調查，有將近一半的人有病不敢去醫院，將近30%的人該住院不住院，為什么？因為沒有醫療保障，沒有一個好的保障制度。所以我覺得這些年表現的問題最本質的還是我們整個醫療保障制度沒有在整個經濟體制發生變革的情況下，去探索一種新的好的，或者一個合理的出路。當然，最近兩年的情況有了大幅度的好轉。所以我覺得下一步改革的重點，或者發展的重點，一定要建立一個好的保障制度，或者是費用分擔機制，讓老百姓生了病以后，不能夠完全靠個人和家庭掏腰包，這是我們需要強調的一點。另外，我們這些年來經濟雖然發展的很快，比方我們現在像北京、上海這些城市，跟歐洲那些城市似乎已經沒有太大區別了，你看浦東甚至比很多歐洲城市發展的還要好，但是總體上我們還是一個收入水平比較低的國家，比如說我們現在人均GDP剛到兩千美元。這種情況下，我們下一步的醫療衛生事業的重點還必須集中于公共衛生服務和基本醫療保障，指望走高新技術來滿足老百姓高端需求，這條路是行不通的。這個問題上，不光我們政府要有清醒的認識，我們老百姓也對這個問題也不能期望過高，不能期望我們以后什么病都可以治，什么技術都可以用，這是行不通的，不現實的。包括技術路線選擇上，我們更多的強調適宜技術。

　　李玲：我是特別贊成葛部長講的，我想補充的就是我們的創新點恰恰就是這里，因為看病貴、看病難是全球的難題，不僅僅是中國面臨的。美國投入了那么多的資源，其實也一樣的看病貴看病難，我想任何一個人到美國看過病以后，可能回來會說，其實在中國還不錯，因為什么時候你想去看病都能看，在美國排隊都沒門，得在家等。那么為什么會有全球看病貴、看病難的問題？我覺得我們應該反思的是工業革命以后整個西方文明的模式。西醫其實是工業革命以后的產物，西醫看病其實是把人跟一個機器是一樣的，哪里不行了，就針對性的治療，就用藥，用化療，又切又割，像換零部件、修理零部件這樣的。但是中醫其實是我們中國文化的一部分，中醫和中國文化是一個整體的、系統的，而生命就是一個整體。所以我們這種和諧概念，人與自然的和諧，人與人之間的和諧，人內部的各個器官也是一個和諧的有機體。所以如果我們的醫改不改變醫療模式，(當然這不是一天之內就能改變)，多少資源投進去，病是看不完的，越看越多，而且這個病治完了又把那個病引起來了。所以我覺得中國應該做模式上的創新，而如果說總結我們49年到78年的經驗，恰恰就是模式上的。因為我們受制于當時的經濟條件，走不了高精專的路，于是我們走的是適宜技術，就是為老百姓提供最基本的醫療衛生服務。我印象很深，上中小學的時候，每到春天或者是換季節的時候，每天進學校，學校門口就是一大桶板藍根水，那個板藍根是我們學生自己采的，洗干凈食堂燒好了擱在那，每天喝一碗，因為那個時候有流行性腦炎，就靠這種非常低成本的方式；打預防針也是地方政府組織的，排隊一會兒都打完了。所以我在美國養女兒的時候，覺得美國的成本太高了，不光是打針，而且要花很多時間，從小到大那么多的免疫，我都要開車每次送她打針，來回折騰。我覺得這些都是我們可以考慮的醫改模式轉變的經驗。

　　主持人章敬平：剛剛這段時間李老師和葛部長對個人的人生經驗和學術思維給我們做了一個整理。我們最后進行一個小的階段性總結，請兩位老師給我們簡單的概括一下，通過這30年，乃至更長的一個歷史變遷的梳理，對比陳部長給出的報告，看看這個報告對歷史到底做出了怎么樣的反思、繼承、批判和發展？先請葛老師回答吧。

　　葛延風：這個問題太難以回答了。我覺得應該說在報告里對這些基本的問題都已經有了比較明確的態度，比如說要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，人人享有基本醫療衛生服務。這里面有既有追求公平的含義，也有我們保障干預重點是什么的含義，就是說基本的醫療衛生服務而不是高端的，而不是什么都能保。然后在實施方式上，像剛才談到的，我們在過去有那么一段時間，政府責任全面弱化，針對這些政府責任弱化帶來的一些問題和不良的后果，陳部長在講話當中明確提出來了要強化政府責任，尤其要強化政府的投入以及監管的責任。再就是我們醫療衛生的服務系統，這個問題可能待會兒其他的問題中我們還會談到，對醫療服務系統到底怎么組織和管理也提出了非常明確的態度，就是一定要強調公益性，因為如果沒有追求公益目標的醫療服務系統，指望醫療衛生服務體制改革獲得健康發展也是不太可能的。總體上陳部長的報告在大問題上對過去的經驗和教訓都有了回應。

　　李玲：給我們難題，你這個題目比較大，所以可以大一點回答。我想如果回顧過去的話，把目光放遠一點，人類社會一步步發展，其實大家奮斗的目標，無數人代代奮斗的目標都是美好社會，而這個美好社會一定是公平、正義、和諧，病有所醫，得了病以后能夠得到基本醫療保障。中國從49年以后也進行了艱難的探索，我覺得我們有正反兩個方面的經驗，只要能夠真正把握人類社會發展的規律，把握醫療衛生的規律，真正以人為本，我覺得醫改就一定能成功。