李明三

　　醫改必然、必須觸動既有利益格局。

　　醫療體制改革不僅僅關系到醫療行業自身,也關系到醫藥產業能否健康發展。一個理想的醫療體制,政府與市場應該各行其是。

　　醫改涉及四個主體:醫院和醫生是醫療服務的提供方、患者是需求方、醫保機構是支付方、政府是監管方。這四方聲音,一個都不能少。

　　中國社會科學院經濟所研究員朱恒鵬致力于醫療體制改革的研究。

　　一些專家對發改委頻頻限價藥品和醫療服務能否起到應有的降價效果表示了質疑,朱恒鵬在一篇題為<藥品定價扭曲和醫改困境>報告中指出,政府定價既不反映成本,也不反映供求關系,而政府管制的失當反而會推動藥價虛高。

　　26日,他就醫改背景下的藥品定價機制,接受了本報記者采訪。

　　利益主體也應有自己的聲音

　　<21世紀>:目前提交討論的醫改方案已有多種版本,而作為相關利益主體的醫院和藥企,在某種程度上卻"失聲",如何看待這種現象?

　　朱恒鵬:這次醫改由政府有關部門委托給各獨立研究機構起草方案,確實比較少見,比較獨特。讓專家學者公開參與公共政策的制定,本身是一個很大的進步,但是這并不能作為一個常規辦法。

　　醫改涉及四個主體:醫院和醫生是醫療服務的提供方、廣大患者是需求方、醫保機構是支付方、政府是監管方。在現有醫療體系中,醫院和藥企都是與醫改息息相關的利益主體,醫改爭論中應該有他們的聲音,這是不容置疑的。但是現在方案尚在起草階段,還不能做出判斷說他們被排斥在決策之外,相信在下一步的綜合討論、論證階段,肯定會聽取相關利益主體的意見。

　　<21世紀>:制藥行業強烈呼吁取消以藥養醫,那么,目前有沒有可行的替代辦法?

　　朱恒鵬:取消以藥養醫,醫院的足額補償只有兩種渠道。一是政府買單,現在國家財政投入不足醫療機構實際收入的10%,僅夠支付醫院一個來月的費用。問題是,完全由政府通過財政撥款的形式把整個醫療機構包下來,目前條件下肯定行不通。政府負擔最終還是老百姓負擔,因為財政收入只能來自于老百姓的納稅。完全由政府買單的醫療體制我們此前實施過,其效率之低、浪費之大、特權制度之泛濫,相信許多人還有很深的印象。

　　第二個渠道就是提高醫療服務收費,實現以醫養醫。我們的醫療體制最終應該走向這一方式。因此,從長期看,提高醫療服務價格是必不可少的。

　　<21世紀>:取消以藥養醫,你有什么可以具體操作的政策建議?

　　朱恒鵬:取消以藥養醫,讓藥品定價回歸合理,關鍵是要削弱公立醫療機構在醫藥零售中的壟斷地位。可以考慮放開處方藥零售權,允許社會藥店銷售處方藥,和醫院藥房直接競爭;消除進入管制,鼓勵發展民營醫院,降低全社會對公立醫院的依賴程度;將零售藥店和民營醫療機構納入公費醫療和醫保定點機構,打破公立醫院的壟斷地位;等等。

　　如果能夠做到這幾點,政府的

藥價管制政策包括處方藥的政府定價和醫療機構的進銷差價率管制完全可以取消,足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其供給成本附近。在這種情況下,新藥審批也不再和藥品定價掛鉤,藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的"新藥"創新,所謂的新特藥單獨定價政策也就失去了存在的理由。

　　與此同時,醫療服務價格逐步放開,利用市場機制將醫療服務價格調整到合理水平,逐步降低藥品收入在醫院總收入中的比重。

　　醫改必須觸動利益格局

　　<21世紀>:改革以藥養醫,主客觀環境是否成熟?你對這一輪醫改前景有何預期?

　　朱恒鵬:醫改爭論實質是利益之爭,專家可以制定出漂亮的方案,但不一定能實施。因為改革能否進行不取決于方案漂亮與否,而取決于利益集團的改革意愿。

　　比如說得到許多人支持的"醫藥分離"改革方案,僅就方案自身來說,未嘗不是一個很好的改革方案:通過醫藥分離切斷醫院和藥品銷售的利益糾葛,徹底消除以藥養醫的可能。然而"醫藥分離"改革明顯缺乏現實可操作性,因此很難作為目前的政策選擇。

　　原因在于,這一做法對現有利益格局的沖擊太大,改革阻力會很大。具體地講,所謂醫藥分離就是把醫院的藥房從醫院中剝離出來推向市場,這實質上就是對醫院進行裁員,這種改革措施的阻力非常大。

　　醫改是一種利益格局的調整過程,現在的問題是,醫改要達到醫療體制的理想狀態,必須要觸動現行利益格局。事實上,改"以藥養醫"為"以醫養醫",受益者是醫生和患者,但行政主導利益集團會受損。這個利益集團包括目前有權對醫院行使管制權力的各類部門,也包括醫院內部的行政人員,他們是現有醫療體制的主導者,也是最大受益者。而這也正是醫改的困境所在,如果不能打破現有利益格局,

醫療體制改革將面臨很大的阻力和不確定性。

　　行業進入管制必須取消

　　<21世紀>:一個理想的醫療體制,政府與市場應該各自扮演什么角色?如何界定其行為邊界?

　　朱恒鵬:簡單地講,一個理想的醫療體制第一要讓人人都看得起病;第二要讓醫療成本盡可能低一些。

　　我個人的看法是,政府的作用主要限于以下幾個方面:承擔公共衛生職能;為老弱病殘等弱勢群體提供基本醫療保障,保證他們能看得起病、住得進院;通過立法等手段實現對醫療行業的監管,需要注意的是監管不是直接控制,更不是直接經營,監管者是裁判員,不是運動員,當然也不能和運動員有利益糾葛。

　　<21世紀>:目前政府主導的公立醫院仍居壟斷地位,這個局面短期內能夠打破嗎?

　　朱恒鵬:現有醫療體制的一個根本性弊端就是醫療機構對行政部門的依賴太重,或者說行政部門對醫療行業的介入太多。目前社會上公立醫院占95%以上,而非公醫院不到5%,這一局面顯然是政府管制的結果,醫改必須取消政府對供方的進入管制。

　　改革開放近30年來,我國衛生總費用增長了近80倍,個人衛生開支增加了近200倍,而醫療機構和醫生人數增加了不足2倍,存在著明顯的供求失衡,看病難、看病貴正是這一供求失衡的具體表現。如果不消除這些進入管制,根本解決看病難、看病貴問題恐怕只能是一句空話。

　　<21世紀>:醫藥界普遍認為,下游醫療市場的不開放是制約他們發展的最大瓶頸。他們寄希望于醫改理順上、下游之間的產業對接,你對此怎么看?

　　朱恒鵬:我基本同意這個說法。的確,公立醫療機構對藥品零售環節的壟斷以及公立醫療機構追求回扣收入最大化的這種行為嚴重傷害了國內醫藥產業的健康發展。這已經成為國內醫藥產業發展的最大障礙。因此,醫療體制改革不僅僅關系到醫療行業自身,也關系到醫藥產業能否健康發展。