上海報道 本報記者 李芃

　　"這次評審?fù)耆�是自下而上的�?5月31日上午8點(diǎn),剛剛由京返滬的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授陳潔告訴記者。

　　作為衛(wèi)生領(lǐng)域受邀的惟一一位方案總點(diǎn)評人,她參加了5月29—30日舉行的醫(yī)改方案評審,八套醫(yī)改方案第一次集體在會上亮相。會議由國家發(fā)改委召集,馬凱主任參會,衛(wèi)生部、財政部、勞動和社會保障部、中編辦等部委官員悉數(shù)到場。

　　有消息表明,重視發(fā)揮市場活力的第七、第八套方案頗受青睞。

　　政府主導(dǎo)不能全包

　　在此次評審會上,早先的六套方案加上后期北師大和人大所出的共八套方案,獲得了當(dāng)堂宣講的機(jī)會。每套方案介紹完畢之后,都有一刻鐘的討論時間,再加上專家點(diǎn)評,"溝通是比較充分的",陳潔說。

　　在"政府主導(dǎo)"這一共同的出發(fā)點(diǎn)之下,各家方案的分歧也非常明顯。在做總點(diǎn)評時,陳潔就直率地表達(dá)了自己的觀點(diǎn):無論是醫(yī)療服務(wù),還是社會保障,政府不可能全包下來。

　　"算賬是沒有意義的。"——早有專家預(yù)估,如果完全由國家負(fù)擔(dān),對基本醫(yī)療服務(wù)的需求會增加三倍。陳潔表示,考慮到未來的發(fā)展以及突發(fā)事件的可能性,國家需要投入多少其實(shí)很難估算。

　　而且,"我們不能有多少錢就花多少錢"。陳潔指出。但國家要把提供醫(yī)療服務(wù)公共品的責(zé)任承擔(dān)起來,她認(rèn)為,"公共品"應(yīng)該包括全民的預(yù)防保健和老、弱、殘、孕等弱勢人群應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù),而以現(xiàn)有的國力,還不能完全包括人們所需的基本醫(yī)療。對于后者,陳潔的建議是政府承擔(dān)一部分,并逐步擴(kuò)大范圍。

　　在醫(yī)療保障覆蓋的問題上,評審會上的意見更多:是實(shí)行基本醫(yī)療公費(fèi)還是搞全民醫(yī)保?政府又該拿出多少?陳潔贊同更為市場化的改革思路:"讓每個人都參加醫(yī)保,廣覆蓋是做到了,但人均50塊錢,能有什么用?"

　　對此,復(fù)旦大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)系主任蔡江南教授指出,美國多年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,在全部人口中,有10%的人口使用了70%的醫(yī)療費(fèi)用,另有40%的人口使用了約30%的醫(yī)療費(fèi)用,而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫(yī)療資源。也就是說,收入、財富和資源在人們之間的分配,與健康風(fēng)險的分布通常不是正比關(guān)系。

　　針對這樣的現(xiàn)實(shí),蔡江南認(rèn)為,應(yīng)該優(yōu)先考慮建立大病醫(yī)療保障:"公平不是指平均分配醫(yī)療資源,而是指人們在有需求時接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會均等。"

　　他表示,醫(yī)改的政府主導(dǎo)可以體現(xiàn)在籌資的公共性上,這一塊注重公平;而醫(yī)療保障,乃至部分醫(yī)療服務(wù)則可以考慮競爭性供給,重在效率。他建議"當(dāng)中做大,兩頭做小",由政府負(fù)責(zé)最基本的醫(yī)療服務(wù)和大病保障,中間部分可以考慮交給競爭性的市場化機(jī)構(gòu)。

　　作為復(fù)旦版醫(yī)改方案的咨詢?nèi)?蔡江南的意見一度被寫入方案中,但上交的時候這一段內(nèi)容最終被撤下。

　　改革"后手"劍指醫(yī)院改革

　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會學(xué)術(shù)委員會委員杜樂勛對醫(yī)改的基本思路和蔡江南是一致的,就是多層次籌資建立醫(yī)保體系,建立多元化辦醫(yī)格局。

　　他認(rèn)為,政府主導(dǎo)也必須遵從市場機(jī)制,多元化籌資和辦醫(yī)的改革,可以為醫(yī)療領(lǐng)域引入充足的社會資本投入,激發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的競爭,受惠的將是廣大老百姓。

　　按照蔡江南的思路,做大中間一塊需要第三方非贏利組織,可以通過引入外部競爭者的方式來實(shí)現(xiàn),也可以對現(xiàn)有公立醫(yī)院進(jìn)行改造,建立現(xiàn)代管理體制。

　　但這種想法,與接近衛(wèi)生部主流思路的復(fù)旦方案顯然不相兼容。據(jù)了解,復(fù)旦和北大以及國務(wù)院發(fā)展研究中心等的方案在政府主導(dǎo)方面有相當(dāng)強(qiáng)的共識:醫(yī)�；I資必須政府主導(dǎo),政府必須堅(jiān)持對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位,建立基本衛(wèi)生保健實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度,不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制等等。

　　不過,盡管國家早已明確產(chǎn)權(quán)改革不是醫(yī)改的方向,但在醫(yī)改的"三駕馬車"中,醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的改革都已啟動,醫(yī)院的管理體制改革是繞不過去的。

　　據(jù)透露,第七、第八套醫(yī)改方案在高度強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時,也重視發(fā)揮市場的活力。比如第七套方案就提出,政府在醫(yī)療籌資和服務(wù)購買上發(fā)揮主導(dǎo)作用,但在醫(yī)療服務(wù)提供上,強(qiáng)調(diào)發(fā)揮市場的靈活性和主動性。權(quán)威渠道傳來的消息是,發(fā)改委、財政部和勞動社保部對第七、第八套方案較為首肯。

　　"醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有他們的難處。"曾任世界衛(wèi)生組織助理總干事的陳潔說,早在1988年,她就受命于世界銀行,進(jìn)行病種成本定價的調(diào)研,當(dāng)時跑了10個大城市的25家醫(yī)院,在醫(yī)療服務(wù)這一項(xiàng)上都是虧的。"正因?yàn)榇?國家后來才給出了藥品差價政策,讓醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)。"陳潔認(rèn)為,對醫(yī)院改革不能采取"頭痛醫(yī)頭"的辦法,需要放在醫(yī)改的總方案里通盤考慮。

　　"每個方案都各有其優(yōu)點(diǎn)和不足。我在會上給出的建議是,由政府定下原則,各地方根據(jù)實(shí)際情況采用不同的方案。"陳潔說。

　　【相關(guān)】醫(yī)改方案

　　世衛(wèi)方案:世衛(wèi)組織專家用"公平、效率(控制成本)、質(zhì)量"三項(xiàng)原則來定義中國衛(wèi)生系統(tǒng)的改革目標(biāo)。希望在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供和定價上積極地發(fā)揮市場機(jī)制的作用,鼓勵私營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)。

　　北大方案:以人人享有健康的全民保健體制為終極目標(biāo),國家財政加大對國民健康投資。方向是,在醫(yī)改方案的制度選擇上,主要在服務(wù)籌資上分開:公共衛(wèi)生由政府埋單;基本醫(yī)療由社會埋單;高端醫(yī)療由個人埋單。

　　復(fù)旦大學(xué)方案:與北大方案在諸多方面比較一致,兩個大學(xué)已經(jīng)多次就此問題組織了交流與討論。

　　國務(wù)院發(fā)展研究中心方案:醫(yī)療服務(wù)必須以政府干預(yù)為主導(dǎo),堅(jiān)持公益性質(zhì),醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革不是解決醫(yī)療問題的關(guān)鍵等。

　　北師大方案:通過政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式,來實(shí)現(xiàn)低花費(fèi)、高效率、保證人人享有基本衛(wèi)生保健的方案。其基本操作方法是,政府向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接購買服務(wù),按照參加醫(yī)療保險的人數(shù),通過核算確定每個人每年的基本醫(yī)療費(fèi)用,政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付�；颊邿o需向醫(yī)院付費(fèi),而是直接將保費(fèi)交給政府的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。

　　第八套方案:另一個不同版本的北大方案,由北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲主導(dǎo),她是"政府主導(dǎo)"醫(yī)改思路的主要支持者,是北大醫(yī)改課題組內(nèi)部持不同意見的研究者,得到相關(guān)政府部門的支持,"分裂"出北大課題組,這樣,醫(yī)改產(chǎn)生第8套備選方案。

　　麥肯錫和世界銀行的方案迄今未見披露。

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