CENET“名家茶坊”系列之李玲教授訪談錄

　　根據5月14日李玲教授CEN訪談內容整理而成,未經過李玲教授本人審閱。

　　shics:

　　李教授，您好！如何能供保證這次醫改在政策方面不會產生農村和城市的兩種政策，破除二元社會制度格局能否從醫療政策方面得以突破？

　　李玲教授：

　　對長遠的來說，中國肯定是要建立一個全國統一的全民醫療保障制度，但是近期城市和農村還是分割的體系，這是歷史原因造成的。無論是我們現在的財力、人員配置、基礎建設都不可能在短時期內消除我們目前城鄉的差別，所以可行性的方案開始漸進式的改革，也就是說在農村的投入要加大，讓農村醫療保障速度增長高于城市，逐漸縮小距離，直到最后是統一的全民醫療保障制度。從這方面講應該現在可操作的，國家大力的擴大醫療覆蓋的范圍，政府剛剛宣布要在城市居民試點大病保險，這個城市居民的大病保險，實際上和農村目前的合作醫療有很大的相似性，都是大病保險，而且主要是由政府補貼的大病保險。我認為隨著越來越多農村人口遷移到城市，至少這兩個保險可以慢慢的整合；農民居民的大病保險和合作醫療會慢慢整合。

　　現在在一些經濟發展比較好的地方，如廣東、浙江已經在這樣做了。所以我們目前也在做這方面的研究，看需要哪些支撐的政策來鼓勵更多的城市居民加入到這個大病保險服務中去。特別是如何擴大農村合作醫療的保險覆蓋程度，因為目前中央政府出20元，地方政府出20元，個人出10元，是非常低水平的保障。所以要隨著我們經濟發展不斷提高農民和城市居民的保障水平。

　　從另一個角度看，能夠提高保障水平的就是依據我們現有的一些設施直接給城市居民和農民提供基本醫療服務。因為我們中國現實95%醫院是公立醫療機構，如果僅僅做保險，我國的籌資水平很低，籌資水平要依靠于正規就業人口。目前正規就業人口很低，所以籌資水平低，籌資成本高。直接提供醫療服務相對是低成本的，為沒有保障的人群提供保障一個可行的方法。

　　現在政府正在做的就是在城市推社區醫療，讓老百姓得到便捷的、安全的、低價的基本醫療服務。在農村，政府也在推行鄉鎮衛生院的建設和村醫的培養。讓村醫和鄉村衛生院像城市的社區醫療一樣為農民提供基本醫療服務和公共衛生服務。這樣我們相當于是一個多重保障體系，也就是說無論你收入狀態如何，你能得到一個最基本的衛生和醫療的保障。然后依據現有的城鎮職工醫療保險和合作醫療，可以得到大病保險。然后商業保險可以為高收入人群提供更個性化的服務。

　　中國的醫療保障體制不可能模仿任何一個國家的體制，只能基于我們的國情，我們現有的服務資源和保險的狀況，構建在中國具有可行性的，又能可持續的基本保障制度。

　　張三李四、ytwj1718、Phoenix1001等問關于關于醫療衛生領域政府和市場的作用

　　李玲教授：

　　關于醫療衛生領域政府和市場的作用，醫療衛生在人類歷史的發展上是一個個人責任，但是隨著社會的不斷進化，政府越來越多的介入到醫療衛生領域。發達國家政府對醫療衛生領域的干預是政府一個主要職能，財政上政府負主要責任。即使像美國最市場化的醫療衛生領域，政府在醫療衛生領域的投資也占總量的54%，所以我們應該了解一下為什么會出現這樣的一個趨勢。

　　醫療衛生的特殊性在哪里，除了醫療衛生是一個基本人權，這就跟我們吃飯穿衣一樣，無論貧富貴賤。一個文明，一個人道的社會必須要為它的公民提供，所以政府有不可推卸的為公民提供基本醫療服務的責任。

　　另外醫療衛生的特殊性在于它巨大的不確定性，我們任何產品和服務都可以三包，沒有任何一個醫生和醫院，敢對醫療服務進行三包。因為我們對自身，對醫療科學的了解還非常有局限性，沒有可以包治百病的醫生和醫院。基本醫療衛生這個產品它不同于餐飲服務，你可以在大排擋解決溫飽問題。如果得大病以后類似于大排擋式的診所就不能解決問題，必須要得到合適的醫療服務。因為醫療服務最終產品是生命，所以人的求生本能使得他對醫療服務產品的選擇，不可能是理性的。或者說他最理性的選擇，就是不惜代價。這就是為什么在衛生經濟學的文獻里面，大量的研究證明，由患者做選擇的醫療服務市場，競爭越激烈，價格越高。

　　那么政府的干預和對價格的控制，是為了能解決醫療服務市場失靈問題。最典型的例子就是美國政府，美國是一個市場化的醫療服務體系，1935年政府設立了窮人醫療保險項目，和老年醫療保險項目，為弱勢人群提供醫療保障。但是醫療服務的提供方，主要是非盈利性的私立醫院，政府沒有辦法控制醫療服務的價格，盡管它設計了很多控制醫院和醫生行為的方法，比如定價，DRG等等。但如果醫生和醫院有賺錢的積極性，政府監管的成本非常高，所以美國政府在多年的實踐中總結出政府直接辦醫院是成本最低廉的醫療保障方式。美國政府現在大力舉辦平民醫院，為公民提供價廉物美的服務。

　　美國的軍人醫療服務體系，目前是全世界最有效率的公立醫療系統。80年代，美國的軍人醫院和我們目前公立醫院的困境相同，政府投資降低，醫院運行效率低下，服務水平低，患者抱怨很厲害。當時也考慮私立化軍人醫療服務系統，由于種種原因沒有能夠實現。政府下決心改革軍人醫療系統，首先建立信息平臺系統，改變醫院的管理體制。經過十多年的改革，美國目前軍人醫院系統擁有全世界最先進的統一信息平臺系統，實時的監控系統，全程跟蹤病人信息，和統一的采購體系。在過去十年，美國軍人醫院系統的服務量迅速增加，但成本保持穩定，創立了在統一規范的信息平臺下，標準化和現代化醫院管理和服務的新模式。

　　美國軍人醫院系統為中國公立醫院改革提供了極好的參照。因為美國軍人醫院系統僅有176家醫院，規模效應遠不如中國所有的公立醫院。如果我們能采用現代化的信息平臺系統，管理我們所有的公立醫院，我們可以克服我們公立醫院目前面臨的很多瓶頸，解決醫療領域最大的信息不對稱的問題，而且取得經濟規模效益。

　　中國的現實是我國人均收入非常低，人口眾多，我國必須創立能夠低成本提供醫療保障的體系，為中國老百姓服務。統一的系統具有經濟學的規模和范圍效應，能夠共享資源、共享信息、共享品牌、降低成本。當然我們應該在基本醫療服務的基礎上提供多樣化的醫療服務，滿足不同人群的不同需求。但是我們必須要認識到中國大量人口需要的是基本醫療服務，當然我們說的基本醫療服務并不僅僅是一個普通的，我們算的政府投資2690億人民幣是基于2003年全國衛生服務調查的所有醫療服務算的，是對老百姓目前大病、小病醫療的一個基本保障。

　　ytwj1718:

　　兩個問題需要請教李玲教授：

　　  1 ,都說“中國

醫療改革失敗了”，失敗的原因是市場化過度了。但是看看我們醫療服務的市場，95%以上的醫院還都是國有(公立)醫院，不知是還沒有市場化，還是市場化過度了？想請教李玲老師，對“中國醫療改革失敗”這種說法的見解，如果說有失敗，那么失敗的原因是什么？

　　  2 ,我個人認為改革開放后，醫療市場績效的下降與政府職責確實有相當大的關系，但是這種職責的缺失應該說是體現在醫療保險的缺失上。在目前醫療改革的方向問題上，對政府應該承擔起一定的責任已經達成了共識。但是在這種責任的履行方式上還存在著分歧。想請教李玲老師，您提出的政府辦醫院，實施免費醫療的這種思路，和我國建國初期的公費醫療有什么區別，是否會回到當初那個狀態，并產生當時存在的所有問題？目前的公立醫院就已經是“以藥養醫”和出現“天價醫藥費”了，政府怎樣保證公立醫院的資金來源以及怎樣規制公立醫院的誘導需求等問題？您認為政府補需方，建立完善的醫療保險機制，這種做法的弊病在哪里？謝謝！

　　  李玲教授：

　　關于公立醫院爭論，一個是市場化過度，一個是市場化不夠。我們應該看一看目前中國公立醫院的運行機制，政府目前投入僅占公立醫院運營成本的10%，醫院要靠運營收入維持人員工資、設備更新和醫院發展。而政府為了保障老百姓能看得起病，基本醫療服務的定價低于成本價。所以醫院必須靠藥品和檢查，以及高科技項目盈利。醫院的運行機制是盈利性的，背離了公立醫院的目的。如何使公立醫院回歸它的職能，是我們醫改的關鍵。

　　公立醫院回歸它的職能必須改變目前醫院的激勵機制，公立醫院應該是政府舉辦的福利性機構，為老百姓提供基本保障，而不應該利用其壟斷優勢盈利，為醫院利益服務。

　　我們目前的公立醫院和建國初期公立醫院的區別在于醫院的定位和經營方式。目前公立醫院可以自行處理剩余，也就是醫院有積極性，多賺錢，多提供服務。好的方面是極大的調動了醫院的積極性，使得醫院的發展非常迅速。但是老百姓承擔了醫院發展的成本，導致看病貴。

　　要改變目前的狀況，政府需要改變醫院的激勵機制，醫院的管理采用國家所有，公司化治理的方法，兼顧公立醫院的公平和效率，恢復公立醫院的公益性。我們國家公立醫院是醫療服務提供的主體，我們目前三甲醫院的水平、設備都處于先進水平，我們要充分利用這部分資源，一方面為老百姓提供價廉物美的服務，另一方面放開高端市場，賺取利潤補貼基本醫療服務。世界各個國家的公立醫院都利用這種交叉補貼的方式，發展公立醫院的醫療水平，又保障公立醫院的公益性。隨著中國開放的力度越來越大，中國醫療服務市場的空間非常廣闊。我們完全可以利用我們的優勢，創造中國特色的醫療服務體系，使我們的醫療體系不僅滿足國內老百姓的需要，也能服務于國外人群，用醫療服務提升我們經濟發展。

　　  wenzhenli

　　向李玲教授請教幾個問題

　　 1 目前中國醫療體系是否會模仿銀行建立計算機連網,使醫療保障透明度提高.

　　 2 我本人研究醫藥經濟,對藥品生產流通有較多了解,請問在做這方面研究要注意哪些問題? 舉幾個例子好嗎? 您在這方面對哪些問題比較有興趣?

　　 3. 給我們推薦幾本您認為比較好的衛生經濟方面的教材好嗎?

　　 4. 做衛生經濟方面研究需要掌握哪些統計工具?

　　 5. 請您推薦幾本從事這方面研究的國內國外讀物.

　　  李玲教授：

　　中國醫療體系將來信息化肯定是中國醫療衛生體系的發展方向，因為醫療體系最大的問題就是信息的處理，所以信息化應該說給未來醫療模式提供了非常廣闊的空間。

　　藥品經濟學在國外是一個專門的一門學科，主要是用經濟學的方式研究藥品的生產提供、需求，以及成本收益分析，政府監管等等。國內這方面研究非常不夠，我們一個新藥的上市在藥品經濟學的分析非常缺乏，我們藥品市場的監管，政府和市場的作用都很欠缺。希望你繼續在這方面做研究。

　　比較好的衛生經濟學的教材，我在用的是Folland的《衛生經濟學》，是在美國比較流行的一本書，我認為很不錯。人民大學出版社已翻譯成中文，若條件允許你可以看一看。

　　衛生經濟學研究需要掌握哪些統計工具，計量經濟學是必需的，目前國外做純理論衛生經濟學的學者也很多，比如用信息經濟學、博弈論和產業組織理論研究醫療衛生。國外一流雜志關于衛生經濟的文章也越來越多，這個領域很有前途。中國衛生經濟也非常值得深入研究，目前從事這方面研究的學者非常缺乏，希望更多的年輕人能加入到這個領域。

　　  Donghue:

　　李教授您在許多場合反對醫療服務的市場化改革(包括評價宿遷改革一文)。請問如果沒有充分競爭的市場，醫療服務的價格怎么確定？那由誰說了算？

　　  李玲教授：

　　任何一個國家的醫療服務都不可能是市場化的，由于市場失靈，醫療服務的市場是不完全競爭市場，所以醫療服務的價格并沒有反映社會成本和社會收益，這也是為什么各個國家政府干預的原因。以英國為首的歐洲國家，認為醫療服務是公民的基本權利，醫療服務的需求不能以價格決定，而應該按需分配。中國不可能將醫療服務完全作為福利，中國需要的是在政府宏觀控制下，充分利用市場機制的作用，為老百姓提供兼顧公平和效率的基本醫療服務。

　　關于宿遷改革，我并不是反對市場化，而是宿遷認為他們解決了看病貴、看病難的問題，宿遷的經驗以及世界各個國家的經驗都證明，市場化解決不了看病貴的問題。

　　  wj88:

　　李老師，您好！有幾個問題需要請教：

　　1. 中國未來如果要實行以“英國模式”為主的衛生

醫療體制改革，將要面臨一個巨大的障礙，“財政預算的約束”將可能使該改革要么不能徹底，要么半途而廢，因為，中國政府在衛生醫療方面的投入不可能在長期維持一個高增長，而建設“英國模式”的一個必要條件是政府的大量投入，請問，如果堅持“英國模式”能否解決該矛盾？如果

　　不能解決該矛盾，是否意味著中國應該有其它模式的改革路徑？

　　2.目前，為了解決看病難看病貴的問題，

衛生部門擬通過建立社區衛生醫療服務中心，通過雙向轉診制度來降低醫療費用和其它成本。但是，不容忽視的一個問題是，雙向轉診的基礎是全科醫生制度，但在中國目前的體制下，社區中心和衛生院的大量醫生(特別是在中西部地區)，根本無法承擔全科的任務，盡管目前衛生部建立了一些制度，例如規定要甲級醫院或乙級醫院的醫生要到基層醫院和社區一段時間，但從現實的情況看，該項制度并沒有起到效果，很多地區只是走形式，有經驗的醫生根本很難到社區中開展診治，社區醫院僅僅是“藥品銷售的地方”。請問，如何能夠建立一種有效的制度，使衛生醫療機構的人力資本實現合理的任職、配置和流動？

　　李玲教授：

　　這是一個很好的問題，但是我們如果比較一下英國政府的財政投入和美國政府的財政投入，英國政府目前投入不到8%的GDP，覆蓋了全民。美國政府投了超過8%的GDP，仍有16%的人口沒有任何醫療保障，美國看病難、看病貴的問題也很嚴重。所以統一的醫療服務體系是可以控制成本的。

　　像我前面說的中國不可能做到英國的模式，我們將來還是由政府、社會和個人承擔的基本醫療服務體系，但是政府要起主導的籌資、管理、監管作用。

　　關于社區醫療，應該是一個國際發展的趨勢，因為基本醫療服務是最有效的提高健康的方法。但是中國確確實實不具備全面推廣以社區醫療為基礎雙向轉診的條件。中國老百姓習慣于去大醫院就診，社區醫療人才缺乏，這種局面短時期內不會改變。所以我認為中國應該創新社區醫療服務模式，利用現在大醫院整合二級、一級醫院，建成連鎖店式的社區醫療和醫院治療相結合的新型醫療模式。通過制度創新、機制設置，使衛生醫療機構的人、財、物能合理配置和流動。

　　 羽良：

　　請教李老師，以財政投入為主的醫保方案，雖然表面上投入不到3000億。但我們知道，醫療費用的不斷上漲趨勢是沒有哪個國家可以避免的，如果采納財政投入為主的全民醫保方案，如果避免醫療財政不會因此破產？這種方案的可持續性何在？

　　  李玲教授：

　　這是需要考慮的問題，我們國家目前的財政在醫療方面的投入是太低，低于國際平均水平。另外我們目前經濟發展非常好，政府財政收入快速上升，投資在醫療方面的政府財政，僅占政府支出很小一部分，遠遠不會對政府財政形成壓力。未來我們還可以開源，增加政府財政收入，通過征繳健康附加稅，或者征收社會保障稅方法籌集資金。

　　liujing

　　李玲教授，沒有哪個國家能夠不依靠要求社會大多數成員強制參保和有力的集體談判來維持一個醫療保障體系的運行。目前的幾套方案中，前幾個都只關注了廣泛參保的重要性而沒有討論醫療過程中的集體談判問題(這與解決醫療過程的信息不對稱問題息息相關)，為什么理論上如此明顯的漏洞，卻直到第7套方案時才有所警示并提出解決方案？

　　李玲教授：

　　這個問題一直受到關注，國際上現在的趨勢是單一付費的方式，能最有效的控制醫療服務供給方。我們國家的現實是醫療保險覆蓋面非常低，醫療保險水平非常低，不具備與醫療供給方談判的能力。此外54%的醫療費用是靠個人自費形式，所以難以形成對醫療服務供給方的談判力量。未來一定會通過法律手段強制參保，以及政府補貼，擴大保險覆蓋面和覆蓋水平，使其具備第七套方案實行的基礎條件。但這需要很長的時間。現在的問題是我們如何從目前狀態過渡到第七套方案的理想狀態。