醫療體制改革拐點 政府主導將成為醫改主流思想

　　□本報記者 李琴

　　在多方關注的《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》出臺前夜，衛生部政策法規司司長劉新明日前在一次專業論壇上的講話“產權改革不是下一步城市醫療改革的核心內容”顯得格外引人矚目。

　　中國的醫療體制改革，作為牽一發而動全身的系統工程，仿佛走到了一個拐點。業內紛紛猜測，進行十多年的醫療體制改革也許將有一個新的方向。

　　醫療體制改革步履維艱

　　中國醫療體制改革課題組負責人、北京大學中國經濟研究中心副主任李玲表示，去年年末到今年年初以來，由政府主導醫療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受。她說：“這種觀念在過去是非主流的，但它將會成為今后醫療體制改革領域的主流思想。”

　　業內專家分析，近20年的醫療體制改革雖然步伐緩慢，但總體是朝著市場化方向進行。現在看來，在經過醫療體制改革是政府主導還是市場化的多年博弈后，如果政府主導的思想占據上風并能體現在新的政策制定中的話，我國醫療體制改革可能將步入另一個軌道。他認為，這條道路并非坦途，而是布滿荊棘：大量的政府投入從何而來，公立醫院的效率如何提高，采取什么樣的醫院補償機制等等，都將是這一改革之路面臨的大難題。

　　正是基于這種兩難境地，我國的醫療體制改革一直顯得目標模糊，步履艱難。而政府部門的相關舉措也是越來越謹慎與小心。記者了解到，原定于今年年初在全國衛生工作會議上公布的《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，至今未能露面。原因之一就是各方分歧較大，方案被認為還不夠成熟。

　　“市場化”解決不了“看病難”

　　上世紀90年代，醫院的產權改革被提上日程。1999年4月的中國衛生改革理論與政策高層研討會上，提出了向體制改革要資金、要效益：醫院要進行產權制度改革，以公辦醫院為主體，多種所有制形式的醫院進入醫療市場。有些醫院繼續國有公辦；有些改為國有民辦(承包經營、委托管理或租賃)；有些進行資產重組，通過政府融資與市場融資，包括中外合資，試行股份制、股份合作制，部分小醫院拍賣轉讓，有些地區試辦醫院集團；私營醫院將陸續出現。

　　2000年，江蘇省宿遷市率先在全國公立醫院開始產權制度改革，宿遷135家醫療機構中，有133家實施了改制，民間資本已在宿遷醫療總資本中占絕大多數。宿遷這種做法，被一些媒體稱為“宿遷賣光”。

　　2001年，國家明確將醫療機構分為營利性與非營利性兩種，數量可觀的民間資本涌入醫療服務市場，民營醫院大量出現。

　　而2003年非典的不期而至，使得更多的人成為醫院產權制度改革論的擁護者，他們認為，國家應將有限的財力投入到諸如疾病預防、婦幼保健等公共衛生體系的建設上，而醫院則面向各種資本開放，實行市場化運作。杭州、上海甚至北京等大城市都相繼出臺相關政策。

　　2004年底，業間盛傳“國資將逐步退出公立醫院，在政府所屬醫療機構中，國有資產的持股權不低于51%”的消息，消息發布者為國務院法制辦公室科教文衛法制司副司長宋瑞霖。據稱，這將被寫進衛生部即將頒布的《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》。

　　然而與此形成鮮明對照的卻是這樣一組數據：衛生部2004年12月公布的《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，由于經濟原因，我國有將近五成(48.9%)的居民生了病不去醫院看病。在去看病的患者中，經醫生診斷該住院治療卻未住院的也達到了29.6%；在公共衛生領域，一些衛生、健康指標惡化。在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國名列144位。

　　醫改十幾年的結果，卻有越來越多的人因為經濟原因看不起病，那么這十幾年的醫改之路是不是錯了呢？

　　國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風在接受記者采訪時說：未來中國醫療衛生體制的改革只能堅持兩條原則：一是追求公平，要確保所有社會成員都能夠得到基本的醫療衛生服務。二是要強調衛生投入的績效。即在有限的全社會衛生投入水平下，使全民族的健康水平獲得最大限度的提高。他認為單一的市場化是不可能達到這兩個目的的。

　　政府主導論遭遇四大難題

　　李玲教授指出，醫療領域的全面市場化可以帶來最優質也最昂貴的服務，然而普通大眾接受醫療服務的權利卻難以得到保證。因此，她認為，要解決我國醫療領域的現有難題，只能依靠政府，而不是市場。

　　現在與市場化理論大有分庭抗禮之勢的政府主導論大致包括以下觀點：政府加大對公立醫院的投入，政府醫院與社會非營利醫院要成為衛生服務體系的主體，以此來體現衛生事業的社會公益性質；靠市場來配置資源的做法并不合理。政府應在完善醫療資源配置中起主導作用，強調區域衛生規劃，以人民的需求為導向；醫院私有化是走不通的，走公司化治理是可以探索的路。

　　業內專家認為，政府主導論的追求目標是毋庸置疑的，如果能按這一指導思想制定出整套的可行性政策，當然是全體民眾的福祗。但現在看來，該理論的障礙至少有四個，最大的難題是政府的資金投入問題。

　　當初將醫院推向市場，其重要原因就是政府財政越來越難以承受對醫院巨大的資金投入。近年來許多地方政府在中央并未出臺醫院產權改革相關政策的情況下，競相出售醫院，很大程度上也是基于地方財政壓力的考慮。現在再提加大政府對醫院的投入，其資金來源如何保證？經濟發達地區的矛盾可能相對較小，欠發達地區幾乎都是“吃飯財政”，根本沒有錢投入公立醫院。

　　其二是公立醫院的管理及效率的改善問題。產權硬約束至少可以保證醫院利益高于醫生的個人利益，杜絕“紅包”、“回扣”現象。而政府主導論提出的公立醫院實行公司化治理思路卻并沒有一個切實可行的框架。

　　其三，雖然反對民營醫院成為主流，但政府主導論也認為可以允許民間資本進入醫療領域。但在是“抓大放小”還是“抓小放大”，即是大型醫院還是一二級小醫院及社區醫院更適于引入民資上，在政府主導論內部還存在分歧。

　　另外，政府主導論鼓勵民間資本進入非營利性醫療機構，這一想法未免有些一廂情愿。在國外，非營利性私立醫院多依靠社會贊助、捐贈或慈善組織支持，而在我國現階段，希望通過這些途徑舉辦非營利性醫院還屬奢談。