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鄉鎮衛生院的虧損，要因是體制問題和管理思路，而不在于該地區經濟是否發達
本報記者 田毅 特約記者 季譚 發自北京河北山西
那個年代——醫院去辦工業
四川達縣衛生局的周俊清楚地記得自己在1993年做的一次調研，他提出：要警惕鄉鎮衛生院再次解體！
“上世紀80年代后期我們用強硬的行政力量將分散經營的衛生院勉強收攏——收入、分配、支出、購藥和核算‘五統一’。但到1992年又出現了20%衛生院名存實亡、30%面臨解體、職工心灰意冷的局面�！�2005年6月20日，周俊對記者這樣說。
那是全國“十億人民八億商，還有兩億正下海”的時代。大家紛紛另立門戶行醫，鄉鎮衛生院也選擇了開辦工業來擺脫困局，一發不可收。
原湖北省衛生職工醫學院衛生管理系教授曾凡富1992年曾專門調查了全省123家鄉鎮衛生院辦工業的情況，其中1992年開展小型專科的占17.1%，開辦工業副業的占14.6%。他認為�？瓶梢詽M足農民需要也增加了收入，而工業則是“以工助醫”、“以副補主”思路的直接體現。
專科有中醫風濕、精神病科、口腔科、美容等等。而工業、副業則多是藥劑室、藥品批發、藥材和柑橘種植、房屋出租、餐館旅店和商店等五花八門。
湖北省通山縣洪港鎮衛生院開展制劑生產，一年純收入10萬元，占全院總收入的1/7。而松滋縣慶賀寺鎮衛生院雖不大，但靠著周圍有工廠和礦山，辦起商店、餐館和旅店，吸引了大批顧客，收入不薄。
“少數衛生院還沒開辦工業的原因，僅僅是領導認為沒有這樣的經營人才，或是怕分配不均，群眾不滿�！碑數匾晃秽l鎮衛生院院長向記者回憶說。
上世紀90年代初，衛生部領導多次提倡，后來在1992年9月23日，國務院發文《關于深化衛生改革的幾點意見》再次重申了要“以工助醫”、“以副補主”。
同時，爭論隨之而來。據《衛生經濟研究》記載，1993年11月，中國衛生經濟學會農村衛生組在黃山研討會上，中心議題是鄉鎮衛生院自主經營的必要性和條件。
會上大多數人認為鄉鎮衛生院自主經營機制勢在必行，少數代表認為時機還沒到，理由是鄉鎮衛生院補助低，還承擔很多無償的預防保健工作。
“自主經營的核心就是自負盈虧，如果不談盈虧，那還叫什么自主經營？有些人認為鄉鎮衛生院是國家的，負虧只能以流動資金負虧，不能用國有資產負虧。或者說鄉鎮衛生院只有經營權沒有所有權，則無法負虧。后來這些顧慮都沒有了�！苯K省鎮江衛生局李一平回憶那時的種種爭論。
“放三權”為何失靈？
安徽省潛山縣在1992年6月，將20多所鄉鎮衛生院的“三權”(人事權、財權、管理權)下放到鄉鎮�？h衛生局李平生那時和現在都堅持這樣的觀點，即“三權”下放，利少弊多，應該回歸縣里。
據李平生調查，由于財政包干，縣下達的衛生行政事業經費，因鄉鎮財政收入不好，遭到削減、截留、欠撥和不能及時到位。加上鄉鎮衛生院內部財務管理放松，很多瀕臨倒閉。
“三權”下放后，半數以上鄉鎮衛生院無法了解自己當年的預算情況，縣衛生局也不知情。而實際到手的“銀子”逐年下降，1992年下放后，當年撥款就減少了13%。
實際上，不多的撥款也很難及時到手，“緩一緩、壓一壓”成了慣例。1994年潛山縣27所鄉鎮衛生院被拖欠的事業費就有19萬元，其中鄉鎮財政認可結轉到下年撥付的有13萬元，占當年應撥款的1/3,其中還有一部分虛撥和挪用。
在制度不健全的情況下“三權”下放給鄉鎮政府，資源不足和浪費同時存在。移交前，1992年潛山縣27所鄉鎮衛生院共盈利12萬元，而1992年則虧損2萬元，虧損面達44%。到上世紀90年代中期，有5家鄉鎮衛生院瀕臨解體。
李平生認為，在財力好的地區下放“三權”是有利的，在財力很不好的地方，“一刀切”地下放是縣里把包袱轉給了鄉鎮。
于是，虧損難扭、陳債難收、貸款難償、攤派難擋，成為上世紀90年代不少鄉鎮衛生院的“四大難”。
中國社會科學院農村發展研究所張元紅曾分析認為，始于1980年“劃分收支，分級包干”的財政體制雖然在一定程度上調動了縣、鄉政府發展農村衛生事業的積極性，但也造成了中、西部地區多數縣、鄉衛生機構，尤其是鄉鎮衛生院的生存困難。
江蘇省鎮江市衛生局李一平介紹了衛生院的三種管理體制沿革：1983年前是全額撥款形式，1983年至上世紀80年代末由縣管理，而從上世紀80年代末到2002年這十幾年幾乎都是由鄉鎮管理。
“鄉鎮富就好些，鄉鎮窮就糟，不過大部分都不太好。上世紀80年代末國家的撥款，一個衛生院一年就撥幾萬元，再后來幾次體制變遷也都是核定基數不變，即按以前規定數額撥款，不增加�！崩钜黄礁嬖V記者。
本級財政只負責對本級衛生機構投入的規定，使中央、省、市財政在常規經費中只負責本級直屬衛生機構的投入。除此之外，中央財政專項轉移支付補助地方衛生事業的內容主要限于防治、防疫和農村衛生“三項建設”兩個方面。
由于省以下分稅制的不完善，達標、辦企業、納稅等等來自上面的壓力，讓鄉鎮在這十幾年內背上了沉重的負債。據估計，目前全國鄉鎮負債總額已達到2000億元，平均每個鄉鎮負債近450萬元。
1991~2000年，中國農村衛生費用年均增長速度為12.8%，低于全國衛生總費用13.1%的年均增長率。投入不足，讓鄉鎮衛生院的發展難以為繼。
于是，2002年2月，衛生部又發文(《關于暫時凍結鄉鎮衛生院人員的緊急通知》)，把鄉鎮衛生院逐步劃轉回縣衛生局。這時距離“放三權”已經十年。
是非股份制
上世紀90年代，鄉鎮衛生院改革叫得最響的就是股份化。
2003年底，南京醫科大學醫政學院陳家應針對南通市農村鄉鎮衛生院產權制度改革效果進行了專項調查。
經過幾年的股份化，目前，南通市鄉鎮衛生院治理結構大致形成三類：
第一類，董事長和聘用院長通過合同分別擔任衛生院產權所有者和經營者的有62家；
第二類，董事長兼任院長集風險責任于一身的有61家(這兩類都是民營衛生院，其中公有民營3家，股份制58家，私營61家)；
第三類，是傳統的公辦鄉鎮衛生院的任命院長制。
記者從南通衛生局人士那里了解到，大多數鄉鎮衛生院院長認為改制對推動農村衛生事業發展起到了積極作用，不改必然造成衛生事業的滯后，同時提出改制也有一定負面影響，造成不正當競爭、人才流失、藥品低價推銷等不良現象。
“通州市改制的6所鄉鎮中心衛生院中，改制后平均每所衛生院的總收入為835萬元，遠高于未改制時(總收入476萬元)，而且在調查的5年內均為收支平衡，略有結余，這可能與改制機構的選擇有關。”參與此項調查的南京醫科大學醫政學院陸慧對記者說，“改為股份制醫院后，政府投入經費由院均37萬元下降到31萬元。”
但是也有業內人士表示反對意見。
“鄉鎮衛生院注定是非營利性質的，搞成營利醫院一定是死路一條，雖然中國之大也有幾個營利的個案，但不能推廣。政府自己的責任首先應該承擔起來。”江蘇省一市衛生防疫站人士對記者說。
他進一步分析說，都讓全中國鄉鎮衛生院股份化，不但亂收費可能難以遏制，而且農村預防保健工作可能落空，這是很難補回來的漏洞。而鄉鎮政府搞衛生院股份化的動力一般就是甩包袱，結果很可能讓政府對農村醫療市場失控。
甘肅省衛生廳基層婦幼處處長曹義武也表達了相同的觀點：“醫療和公共衛生分開的做法我們目前還不具備實施的條件，東部沿海地區條件好的衛生院可以嘗試這種做法，至于產權改革，甘肅這樣基礎條件比較落后的地方也是行不通的�！�
2005年5月31日，廣東省人大代表、江門市財政局副局長俞雪花也對記者說，由于鄉鎮衛生院是差額撥款，所以將鄉鎮衛生院賣給私人，并不太合適�！斑@幾年沒有加大把鄉鎮衛生院賣掉的步伐，而且做出硬性要求：一個鎮至少要有一家公立的鄉鎮衛生院。我們基層認為這樣做是必需的，它保證了保健、防預、公共衛生這一塊的工作到位�！�
安徽省肥西市衛生局局長徐杰告訴記者：“鄉鎮衛生院被拍賣的結果有三：一是政府財政減輕負擔，二是不再有人為公共衛生服務提供支持，三是醫療服務的市場化和商業化，使包括基本醫療在內的醫療費用急劇增加�！�
“拍賣衛生院和引入市場競爭機制是兩碼事。衛生院不是企業，包括農村衛生和預防保健在內的衛生服務，政府怎能一概撒手不管，向市場一推了之呢？”徐杰反詰。
拍賣鄉鎮衛生院的風潮始于上世紀80年代的中西部經濟落后地區，到了上世紀90年代后期，甚至在一些經濟發達地區也開始興起。
而此后，虧損的情況也從經濟欠發達地區蔓延到發達地區。
鄉鎮醫療體系需重新構想
北京大學醫學部公共衛生學院王紅漫博士完成了一項對全國鄉鎮衛生院系統的調查，她告訴記者：“可以說絕大部分鄉鎮衛生院都是虧損的，且經濟發達的地區虧損額反而較大�！�
“鄉鎮衛生院的虧損，要因是制度問題和管理思路，而不在于該地區經濟是否發達。如果依然按照現行體制加強農村醫療衛生工作，而醫療衛生部門的產出效率依然不改變，結果就是越加強，虧損越多�！蓖跫t漫博士直言。
鄉鎮衛生院處于村級診所和縣醫院之間，在技術上它不如縣醫院，在服務的靈活度以及成本方面又不及村診所，沒有實質性改革，鄉鎮衛生院難免衰落。
藥品價格是鄉鎮衛生院經營情況的晴雨表。1997年，當時的國家計委為深化藥品價格體制改革和整頓價格市場，制定了《藥品價格管理暫行辦法》及補充規定(下稱“《規定》”)。但如果具體分析其對農村衛生院的影響，按照原赤峰市松山區衛生局李雪巖的話講：可能對基層衛生單位帶來危險。
“如《規定》提出，醫療單位按照實際藥品進價減少的收入，可以通過設立診療費和提高醫療服務收費標準來彌補。但這只適合大型醫院，對于鄉鎮衛生院不適用，因為鄉鎮診療費用較低�！崩钛⿴r告訴記者。
李雪巖估算，1998年按新價格政策執行，她所在的區33個鄉鎮衛生院年終虧損345萬元，這就標志著職工工資的64%無法發放，而政府要解決職工的生存問題，財政補貼就得比1997年增長6倍！
“鄉鎮衛生院在不變制度框架內經過多年的發展，醫療衛生部門可以改進管理、并對其實現優化配置的可能性消耗殆盡；在不改變外在約束的情況下，已經不存在大改進的可能�！蓖跫t漫博士說。
“對于事關每個中國人的醫療保健的政策，我覺得應該有更高級別的法規或制度，比如全國人大能否參與審批有關政策呢？”中國社會科學院一位研究員這樣問記者。他說，每個機構都或多或少有自己的部門利益，而公共安全和健康應該是國家最高級別的國策。這樣也可以避免部門利益權力化、法規化。新的方向
“我覺得30年內，公共衛生問題都需要發揮公共財政的職責或者是功能，從中央到省頂多再延伸到市，對經濟欠發達地區只能增加財政轉移支付力度。”河北省審計廳廳長張成起說，“必須通過立法把政府衛生支出比例列出來。”
哈爾濱醫科大學公共衛生學院杜樂勛教授認為，轉變政府衛生部門職能，從辦醫院為主改變為辦公共衛生為主；改制以后的鄉公共衛生院要承擔衛生管理職能，對鄉里的所有醫務人員進行醫療市場管理。
“把鄉鎮衛生院的醫療部分放出去另組建鄉醫院或鄉診所；也可以反過來把鄉鎮衛生院中間的防保人員分出去另外組建鄉公共衛生院，留下的人員組建鄉醫院。逐步增加對鄉公共衛生院的經費撥款。”杜樂勛教授對記者說。
北京大學醫學部公共衛生學院王紅漫博士認為，因為過分強調醫療衛生事業的福利性和公益性，只有公有制的醫院才有可能全心全意向農民提供合格的醫療衛生服務產品，導致醫療衛生部門在產權改革的問題上瞻前顧后、顧慮重重，在制度選擇上趨于保守。
衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平則認為，重新推行合作醫療是一個好路子。事實上，從1997年開始，各地就陸續進行恢復和重建合作醫療的工作，但進展緩慢，主要問題是籌不起資。
費稅改革和減免農業稅后，鄉鎮問題轉化為政府如何提供公共產品，而衛生正是其中重要的一方面。不過，很多人擔心，在過渡期內，鄉鎮政府財政壓力更大，而公共職能也許會弱化。
最近國務院發展研究中心一份報告指出，新型農村合作醫療制度設計需要進一步完善，因為其存在著自愿參加的保險方式必然排斥貧困群體；政府補貼與自愿參加相結合，必然進一步加劇不平等；保大病的思路不符合國情；組織、管理的難度非常大這四大問題。
國務院發展研究中心專家則建議，廣覆蓋、立足于�；窘】怠⒎⻊昭a貼方式和推進醫療服務體系的改革應該是調整后的方向。
《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確了要在農村建立與經濟社會發展相適應、以大病統籌為主要內容的新型農村合作醫療，是完善我國社會保障體系、促進人群健康和衛生服務公平性的重要手段。
而經過反復研究，王紅漫也提出了自己的改革建議：將衛生院的產權體制改革和醫療防保體制改革結合起來進行�？梢酝ㄟ^公開拍賣、股份制、股份合作制等方式對衛生院實行產權置換，剝離防保業務，使衛生院能與一般醫院、診所公平競爭；因地制宜、因院制宜，可以采取一院一策、一院多策的方式。
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