周其仁

　　北京大學、長江商學院教授zhouqiren2005@yahoo.com.cn

　　前幾篇評論回顧近代以來國家管制醫療服務的歷史，發現醫管準則總是偏擺不定：不是新醫(西醫)歧視舊醫(中醫)，就是公醫歧視私醫；不是重城輕鄉，就是重鄉輕城。國家行政準則的歧視當然非同小可，于是那些被歧視的，只好在法外行醫的空間里討生活。

　　比較起來，上世紀80年代以來國家的醫管政策有不小的調整和改進。第一，政府重新允許私人行醫，在原則上歡迎社會力量辦醫，還開放設立民營贏利性醫院。第二，繼續堅持中西醫相結合的方針，支持中醫現代化的技術路線。第三，大大加快醫學教育、研究的對外開放。就是說，國家既不像20-30年代北洋和國民黨政府那樣歧視傳統中醫，也不像50年代社會主義改造運動那樣歧視私醫，更不像文革時期那樣敵視城市醫科大學、醫學研究中心和醫學的對外開放。這些調整和變化，有利于動員更多的醫療服務資源。

　　問題是，正是改革開放以后，中國經歷了前所未有的醫療服務需求的急速增長。最有力的推動，是城鄉居民收入的快速增加引起消費開支結構的急劇變化。1978-2005年，全國城鎮居民家庭人均收入增長30.6倍，恩格爾系數從57.5%下降到36.7%；農村居民家庭人均收入增長24.4倍，恩格爾系數從67.7%下降到45.5%。隨著城鄉居民家庭的衣、食、住、行、用得到一定程度的滿足，長久以來被低收入抑制的教育、醫療保健、文化和通訊等需求，開始加快釋放。

　　統計資料清楚地顯示了這一點。1985年全國城鎮家庭人均年收入748.9元，人均消費支出673.2元，其中食品開支351.7元，人均醫療保健開支16.7元，分別占全部消費開支的52.2%和2.5%，等于每消費100元食品，才消費4.75元醫療保健。20年后，城鎮居民家庭人均年收入上升到11320.8元，人均消費開支7942.9元，其中食品開支占消費開支的36.7%，醫療保健占7.6%，每消費100元食品，要消費20.6元醫療保健。農村家庭有類似趨勢：1985年人均醫療保健開支只有7.6元，占全部消費開支的2.4%，占食品開支的4.1%；20年后，人均醫療開支168.1元，占全部消費開支的6.6%，占食品開支的14.5%。

　　這當然不是說，20年前的中國人就不需要醫療服務。但是在收入水平很低的情況下，人們不得不把吃飽穿暖放在更優先的地位。醫療服務嘛，需要歸需要，可是沒有相應的購買力來表達此種需要，就不構成現實的需求。隨著人均收入的提高和恩格爾系數的顯著下降，城鄉居民的醫療需求才可能獲得如此大幅度的增長。

　　這里有一個枝節要討論一下，就是城鄉居民醫療服務開支的急劇增加究竟意味著什么？數據說，1985-2005年間城鎮居民家庭的醫療開支平均增長約36倍，農村居民家庭則增加22倍。通常這被看作醫療衛生領域“出了問題”的象征，很好地印證了“看病貴、看病難”的民間呼聲，也構成專家論證醫改失敗的主要證據。但我的看法略有不同：居民某項消費開支的增加，可能是收入增長、消費結構變化、消費者增加了新的享受的結果，也可能是開支增加、但購買到的商品和服務的數量和品質卻沒有相應增加，因此消費者福利受到了損害。不作仔細的區分，把任何開支增加都看成“壞事”，不可能抓住問題的重心。

　　比照一個指標吧。1985-2005年間城鄉居民家庭的各項消費開支當中，交通及通訊費用的增加比醫療保健開支的增加要快得多。20年間，城鎮家庭交通和通訊的消費開支平均增長了69倍，農村家庭平均增長了44倍半，分別是同期醫療保健開支增長幅度的1倍！但是，沒有聽到誰對此提出嚴厲的指控。以自己近年兩次訪問印度的觀感，我認為中國交通和通訊的進步，即使在農村地區達到的水準，應該也是發展中國家的一項歷史性紀錄。老百姓花錢買得更多更好的服務，得到更多的享受，也帶動收入更快增長，然后樂意有更多的花費，這不正是經濟增長應有的含義嗎？

　　反觀醫療服務，為什么居民開支的增長幅度遠不及交通和通訊，卻惹得全社會抱怨不已？我們還是要到“服務供給怎樣響應需求增長”那里尋找原因。在本文開頭，我們肯定了改革以來國家醫管政策的調整和進步。但是，原則是一回事，執行是另一回事，執行的力度又是一回事。從結果判斷，相對于醫療服務需求的急速膨脹，政府醫管政策的調整還是太不及時、太不到位，以至于醫療服務資源的動員，還是滿足不了強勁增長的醫療服務需求。

　　不是嗎？允許私人行醫，是早在1980年國務院文件就提出的政策。可是直到2005年，全國獲合法行醫資格的城鄉私營診所不到14萬家 (占全部診所、衛生所、醫務室總數的70%)，平均每萬人口1.07家而已。對于實現了高度城市化的國家，這個密度也許夠用，但對我國而言，為什么“看病難”的同時，很多地方私人行醫的執照還是那樣難以拿到？資質門檻倒也罷了，可是有的主管官員隨口一句“過度競爭”，就拒絕人家的開業申請，完全不顧合格者行醫是公民的一項權利。要是服務市場真的過于飽和，當事人不比審批官員更在意、更敏感嗎？讓一些人談虎色變的“過度競爭”，無非就是醫療服務供給方之間的競爭加劇，這對患者而言豈不是天大的一樁好事？

　　“民營非贏利

醫院”是另一個例子。本來該政策意在動員民間資本進入醫療服務，可是出臺多年，應者寥寥——2005年全國非營利性醫院不到3000家，占全部醫院的15.8%，擁有的床位不到總床位數的5%。請教過行家，答案是非營利醫院的稅收與一般工商業企業無異，這對新進入者而言負擔偏重。加上在全盤公醫制下誕生的政府公立醫院，從來沒有向出資人提供投資回報的問題。民營醫院要與之爭鋒，高舉營利性旗幟肯定不是上選。但是按非營利醫院處理，投資方沒有獲取投資收益的合法渠道，這當然妨礙更多的社會力量來辦醫院。這類麻煩，其他經濟部門(包括民辦教育)在開放中也碰到過，并積累了在開始階段降低稅負、“放水養魚”的有效經驗。醫療領域真有意仿效，何難之有？可是除了少數地方(例如杭州市)主動向辦醫方返還地方稅收之外，在“鼓勵民營非營利醫院”大政策的執行細部，人們看到的信號其實還是“愛辦不辦，不辦正好”！

　　至于高端醫療服務的對外開放，我在本系列評論之七 (“醫療服務是開放最差的部門”)已經作過考察。令人不解的是，衛生行政部門在開放問題上的立場和思維邏輯，怎么與在位的公立醫院院長們好像沒有原則上多大的區別？個人觀點，大醫院院長們對醫療開放、引入更強有力競爭對手的恐懼和擔心，多少還可以算作“事出有因”。可政府的行政主管部門，有什么理由擔憂醫療服務的開放？“病人擠到大醫院、好醫院看病”，這真是那么不正常嗎？因為大醫院好醫院太少，所以才需要多辦。因為國內力量不足，所以才需要借助開放。可即使在衛生醫療系統內比，醫療服務的開放，也遠遠落在了醫學教育和研究、以及醫藥產業的后面。是對醫療服務嚴重供不應求的現狀茫然不知，還是真有人相信，僅靠增加財政性投入，就能應對城鄉居民醫療服務需求急劇膨脹的滾滾潮流？

　　原則是一回事，執行是另一回事，執行的力度又是一回事。從結果判斷，相對于醫療服務需求的急速膨脹，政府醫管政策的調整還是太不及時、太不到位，以至于醫療服務資源的動員，還是滿足不了強勁增長的醫療服務需求

　　來源：經濟觀察報網