蔡江南

　　三十年的中國經(jīng)濟改革，一路走來伴隨著市場力量的不斷成長壯大，其所向披靡、摧枯拉朽，實在是令人驚嘆。

　　市場力量的核心在于經(jīng)濟利益的驅動和追求，這只看不見的手，創(chuàng)造了中國經(jīng)濟發(fā)展看得見的業(yè)績。從農(nóng)村改革開始，包產(chǎn)到戶、聯(lián)產(chǎn)承包，農(nóng)民有了選擇生產(chǎn)的自主權，有了勞動的積極性，有了競爭的動力和壓力，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)隨之發(fā)生了翻天覆地的變化。市場力量的積極作用，是顯而易見、不可否認的。

　　1 市場力量進入醫(yī)療衛(wèi)生，但我們并沒準備好

　　市場力量進入醫(yī)療機構本身并不一定有害無利。問題恰恰是我們沒有準備，我們防守不力。我們?nèi)狈︶t(yī)療保險，不具備第三方付款人通過支付手段和對醫(yī)療服務機構的有效監(jiān)管

　　正因為我們從市場的神奇力量中嘗到了甜頭，因此，毫不奇怪，我們希望市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領域再現(xiàn)奇跡。一方面，政府顯著地減少了資金注入的份額，將醫(yī)療機構推向市場，成為自給自足的創(chuàng)收經(jīng)濟實體。另一方面，政府和企業(yè)也縮小了購買，讓個人在很大程度上成為醫(yī)療衛(wèi)生的直接支付人。不可否認，供求雙方的市場化推進，為醫(yī)療衛(wèi)生注入了巨大的資金和資源，帶動了我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的迅速發(fā)展和技術設備的現(xiàn)代化，迅速縮短了我國醫(yī)療衛(wèi)生與發(fā)達國家的距離。

　　然而，我們也付出了代價，得到了教訓。醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)化程度和信息容量，遠遠超過農(nóng)產(chǎn)品和工業(yè)品。疾病診斷治療的復雜性和不確定性，使得醫(yī)療服務的質(zhì)量特別難以把握和度量。信息在醫(yī)療服務供求雙方的嚴重不對稱性，使得醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在謀求自身利益上具有絕對優(yōu)勢。因此，當市場力量進入醫(yī)療機構，利益激勵發(fā)生作用時，醫(yī)療服務供給方的信息優(yōu)勢便輕易轉化為創(chuàng)收優(yōu)勢。

　　如果我們能夠兵來將擋，水來土掩，市場力量進入醫(yī)療機構本身并不一定有害無利。問題恰恰是我們沒有準備，我們防守不力。我們?nèi)狈︶t(yī)療保險，不具備第三方付款人通過支付手段和對醫(yī)療服務機構的有效監(jiān)管。政府的監(jiān)管也不到位。更有甚者，我們的醫(yī)療衛(wèi)生市場本身也存在結構性的缺陷。醫(yī)生與醫(yī)院、藥品和檢查結合成同一個經(jīng)濟利益體，從而使醫(yī)生可以通過讓病人使用更多和更貴的藥品、接受檢查和住院，直接為自己謀求更大的經(jīng)濟利益。醫(yī)療供給方的經(jīng)濟利益動力，加上醫(yī)療市場結構的缺陷，使得醫(yī)療供給方的市場力量成為鋪天蓋地的洪水。

　　于是乎，市場力量成為一切問題的替罪羊，似乎將它一股腦兒從醫(yī)療衛(wèi)生領域中趕出去，便會萬事大吉，看病貴看病難便會消失。我們不能責怪老百姓，因為只有經(jīng)過對事物的充分了解和研究，才能在黑白之間看出中間的灰色地帶。如果醫(yī)療供給方?jīng)]有任何經(jīng)濟利益的驅動，干多干少一個樣，醫(yī)療服務的數(shù)量和質(zhì)量，將難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需要。如果醫(yī)療需求方?jīng)]有任何經(jīng)濟利益的制約，看病吃藥完全免費，再多的資源和投入也無法滿足人們的需求。

　　當人們對健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需要日益增長時，市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領域的重要性便隨之增長。相應地，如何設置醫(yī)療衛(wèi)生的市場結構，如何制約和監(jiān)管市場力量，也變得更為重要。在這里，兵和將，水和土，需要同時成長壯大，而不是一方將另一方完全趕盡殺絕。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領域需要有市場力量，而且其重要性不斷增大。然而，與農(nóng)業(yè)和工業(yè)的市場化改革不同，醫(yī)療衛(wèi)生領域需要在制約和監(jiān)管市場力量方面做更充分的準備，不能讓市場力量先猛烈沖擊一下，然后再慢慢建立起對抗力量，讓市場自發(fā)地慢慢成熟。我們可以對醫(yī)療衛(wèi)生市場作進一步細分，一部分與人們的生命安全直接有關，另一部分則相距較遠。例如，牙齒、眼睛、皮膚、護理、保健品等醫(yī)療衛(wèi)生部門，與人們的生命健康關系較遠，從而對市場力量的承受性較強。而如急診搶救、大手術等則直接與人們的生命安全相關，我們無法承受讓假冒偽劣品先來沖擊一個階段，然后再恢復正常的市場秩序。

　　因此，即使在醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度很高的美國，政府在市場準入上的控制仍然非常廣泛和嚴格。任何醫(yī)院在購買大型醫(yī)療設備、增減住院病床、基建投資、增加高端醫(yī)療服務項目(如心臟手術)時，必須得到政府批準。設立一個新的醫(yī)院，甚至是現(xiàn)有醫(yī)院的關門停業(yè)，更是必須經(jīng)過復雜的聽證和申辯程序，最后得到政府的批準。政府在市場準入上的把關，有力地限制了假冒偽劣醫(yī)療產(chǎn)品和服務的出現(xiàn)。值得慶幸的是，在與人們生命安全密切相關的醫(yī)療衛(wèi)生領域，我們尚未在市場準入的環(huán)節(jié)上大把撒手、大開門戶。不然，不知又會出現(xiàn)多少假冒偽劣的醫(yī)療產(chǎn)品和服務，損害多少病人的生命健康。

　　2 “老革命遇到新問題”：醫(yī)療衛(wèi)生確實與眾不同

　　經(jīng)過三十年經(jīng)濟改革和市場經(jīng)濟的錘煉，在管理一般產(chǎn)品和服務的市場上，我們積累了許多正反兩方面的經(jīng)驗和教訓，這為政府管理醫(yī)療衛(wèi)生市場奠定了重要基礎。然而，醫(yī)療衛(wèi)生存在著許多與一般產(chǎn)品和服務不同的特點，在市場力量進入后出現(xiàn)許多新問題和新挑戰(zhàn)。而我們往往習慣用管理一般產(chǎn)品和服務市場的辦法來管理醫(yī)療衛(wèi)生，從而常常會出現(xiàn)南橘北枳、南轅北轍的現(xiàn)象，問題沒有得到解決，有時反而更加嚴重。

　　并非醫(yī)療價格惹的禍

　　例如，當人們抱怨某樣商品太貴時，自然會想到一定是價格太高了，降價便成為理所當然的選擇。當老百姓抱怨看病貴時，這種思維邏輯便發(fā)揮作用，藥品降價便成為合乎邏輯的政策選擇。政府近年來對藥品價格進行了23次降價行動，其決心不可謂不大。然而減輕老百姓負擔的效果卻并不明顯，甚至看病貴的問題變本加厲。

　　其實，我國目前存在的看病貴問題，并不是由醫(yī)療衛(wèi)生價格太高造成的，更不是簡單地由藥品價格太高造成的。我國目前的衛(wèi)生總費用占國民收入的比重為5%左右，從國際經(jīng)驗的比較來看，我國目前的人均衛(wèi)生費用水平與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平基本相符，并不存在過高或超支的情況。因此從整個國家的宏觀角度來看，目前并不存在醫(yī)療費用太高的問題。

　　我國的藥品價格確實存在著虛高的問題，這主要是由以藥養(yǎng)醫(yī)造成的。然而我國的醫(yī)療服務價格也確實存在

　　當老百姓抱怨看病貴時，藥品降價便成為合乎邏輯的政策選擇。政府近年來對藥品價格進行了23次降價行動，其決心不可謂不大。然而減輕老百姓負擔的效果卻并不明顯，甚至看病貴的問題變本加厲

　　偏低的問題，這也是產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)的根本原因。如果我們同時調(diào)整偏低的醫(yī)療服務價格和偏高的藥品價格，兩者相抵，結果對人均衛(wèi)生支出不會產(chǎn)生明顯的影響。

　　然而從微觀的角度來看，人們之所以普遍感到看病貴，根本原因在于，疾病發(fā)生和醫(yī)療費用，在人們之間的概率分布非常不平均，存在高度的傾斜性。一小部分重病人，需要使用大部分醫(yī)療資源和醫(yī)療費用，而大部分健康人只使用很少一部分醫(yī)療費用。如果病人直接支付醫(yī)療費用，沒有任何醫(yī)療保險來分攤時，必定會感到看病貴，負擔不起。即使醫(yī)療價格在目前的水平上顯著下降，也不能解決由于缺乏風險分擔機制而造成的看病貴問題。因此，試圖僅僅通過調(diào)整價格，特別是藥品價格，是無法從根本上解決看病貴問題的。

　　試圖用老辦法來解決醫(yī)療衛(wèi)生領域中出現(xiàn)的新問題，往往是事倍功半，甚至是徒勞無功。另一個典型的例子是，在一般產(chǎn)品和服務的領域內(nèi)，當政府著手解決社會公平問題時，往往應當從基本做起，從低級到高級，從普及到高端，先考慮滿足大多數(shù)人的需要，再顧及少數(shù)人的需要。例如，在解決人們的食品需要時，先解決餓肚子的問題，再考慮吃飽和吃好的問題。這種處理問題的思維邏輯符合人們滿足這些需要的先后順序。

　　公平先從解決大病開始

　　目前我國的醫(yī)改也遵循著同樣的思維邏輯，即試圖從小到大、從基礎到高級，來處理醫(yī)療衛(wèi)生領域內(nèi)的社會公平問題。政府正在大張旗鼓地建立基本衛(wèi)生保健制度，在城鎮(zhèn)建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在農(nóng)村建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，用以解決疾病預防、常見病和多發(fā)病等小毛小病的治療。由于服務對象是大多數(shù)人，皆大歡喜，體現(xiàn)了一種陽光普照的政策，符合社會公平的基本路線。當社會經(jīng)濟水平提高、國家財力增強時，再逐步從解決小毛小病，擴大到解決大病和威脅生命的重大疾病。

　　然而，這種表面上似乎非常合乎邏輯的思維，恰恰與人們本身處理疾病治療的順序相反。如果我們個人同時患有危及生命的重大疾病、另一種較大的疾病和第三種小毛小病，如果我們不得不作出選擇，我們一定是從大到小，首先解決危及生命的重大疾病。如果一個家庭同時有三口人患上不同程度的疾病，如果我們不得不作出選擇，我們同樣會選擇先重后輕的治療順序。小到個人，大到國家，道理應當是一樣的。如果我們不得不作出選擇，我們必須首先解決危及人民生命安全的重大疾病問題。當然，如果條件允許，我們可以大病小病一起抓。

　　一小部分人患重大疾病，卻需要使用大部分醫(yī)療資源和費用。政府優(yōu)先考慮這一小部分人的利益是否違反社會公平的原則？答案是否定的。這是因為我們每個人都有可能在任何時候、或一生中的某一個時候、或者我們家庭中的某個成員、我們的某個親戚朋友，患上危及生命的重大疾病。這種機會和概率是非常不確定的，我們每個人都無法預料，無法預防。而且，隨著人均壽命的延長，在一生中出現(xiàn)這種情況的概率大大增加。如果我們的政府和社會，能夠建立一種對危及生命的重大疾病實行風險保障的機制，那么任何人只要發(fā)生了生命危險，便能得到及時治療，這樣我們每個人都免除了后顧之憂。盡管并非每個人一生中都會出現(xiàn)危及生命的重大疾病，盡管我們每個人最終使用的醫(yī)療資源會顯著不同，但是我們每個人都獲得了一種保障的機會。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生領域里，社會公平應當體現(xiàn)為這種保障的機會均等，而非在使用醫(yī)療資源和費用上的結果均等。實際上，老百姓呼聲最高的看病貴問題恰恰是在大病的治療上。如果先解決小毛小病，而對大病、特別是危及生命的重大疾病，沒有建立起有效的風險分擔機制，看病貴的問題就根本無法得到解決。單純降價只能起到竭澤而漁、殺雞取卵的后果。

　　我們還可以舉出許多例子來說明，簡單地套用一般產(chǎn)品和服務行業(yè)的經(jīng)驗和規(guī)律，來指導醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革實踐，其效果往往是適得其反，常常出現(xiàn)南橘北枳、南轅北轍的問題。因此，中國的醫(yī)改必須從醫(yī)療衛(wèi)生領域的特點和規(guī)律出發(fā)，必須將我國三十年改革的寶貴經(jīng)驗與醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性相結合，同時將其他國家的經(jīng)驗與我國的具體國情相結合，探索出一條中國醫(yī)改的道路，建立起一個注重公平效率的中國醫(yī)療衛(wèi)生新體制。

　　3 政府需要與市場共同成長

　　政府與市場的關系是醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一個重要環(huán)節(jié)。在我國新一輪的醫(yī)改中，政府與市場應當建立一種競爭伙伴關系，即在政府的公益性與市場的逐利性之間，在政府的監(jiān)管與市場的效率之間，既相互競爭，又相互合作。我們不能簡單地推崇一方，而排斥另一方，也不能簡單用一方來取代另一方

　　市場力量已經(jīng)是不可阻擋地進入了我國的醫(yī)療衛(wèi)生領域，俯首帖耳不可取，螳臂當車也不可行。如何應對市場力量在醫(yī)療衛(wèi)生領域里的挑戰(zhàn)，是我們大家，包括政府，需要學習處理的新問題。

　　與任何生產(chǎn)者相似，當醫(yī)療服務生產(chǎn)者的經(jīng)濟利益與其提供的服務掛鉤時，其生產(chǎn)的積極性提高、動力增強，產(chǎn)出增長。就一般產(chǎn)品和服務而言，其產(chǎn)量、品種和質(zhì)量，直接受到消費者和市場的制約，受到消費者的購買欲望和購買能力的制約。而在醫(yī)療衛(wèi)生領域里，由于其本身具有的不確定性和信息的不對稱性，由于生命健康對人們福利的極端重要性，病人沒有能力對醫(yī)療服務的產(chǎn)量、品種和質(zhì)量形成有效的制約。在醫(yī)療衛(wèi)生領域里，需求不僅無法形成對供給的有效約束，供給反而還能創(chuàng)造出需求來。在衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究領域里，一個著名的現(xiàn)象就是，“設立一張病床，填滿一張病床”。因此，如何控制費用的不斷上漲是醫(yī)療衛(wèi)生領域內(nèi)的一個突出問題，也是一個世界性的難題。

　　醫(yī)療費用的不斷上漲不僅是由供給方創(chuàng)造出來的，也是與需求方不斷增長的健康需要聯(lián)系在一起的。隨著醫(yī)療衛(wèi)生科學技術的不斷發(fā)展提高，延長壽命、改善生命健康和質(zhì)量的手段不斷更新，人們的需要也隨之更新拓展。人們對其他任何物品和服務的需要都受到邊際效用遞減規(guī)律的制約，即最后一個單位的消費帶來的滿足水平低于前一個單位的消費帶來的滿足。而人們對于生命健康的需要，則不受邊際效用遞減規(guī)律的制約。由于生命健康的有限性和稀缺性會隨著人的年齡增長而增長，其邊際效用甚至會出現(xiàn)不降反增的情況。因此，供求雙方的合力作用更加推動了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，推動了醫(yī)療費用的不斷增長。

　　在醫(yī)療保險出現(xiàn)后，情況變得更加復雜。一方面，醫(yī)療保險可以分攤疾病帶來的經(jīng)濟風險，有效解決看病貴的問題，另一方面，作為第三方支付者的醫(yī)療保險的出現(xiàn)，在很大程度上隔絕了病人與醫(yī)療費用之間的直接聯(lián)系，從而刺激了病人的購買欲望，擴大了病人的支付能力。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，保險支付程度的加深，如何控制醫(yī)療費用的增長，更成為一個十分棘手的問題。醫(yī)療保險本身必須同時擔負兩種責任，一方面分散醫(yī)療經(jīng)濟風險，另一方面也要制約病人的消費沖動和醫(yī)療供給方的供給沖動。這里涉及非常復雜的醫(yī)療保險的設計，需要在病人治療的付費方式和保險對醫(yī)療機構的支付方式方面，利用和平衡有關各方的利益，實現(xiàn)醫(yī)療保險的最終目的。

　　控制醫(yī)療費用的不斷增長，是醫(yī)療衛(wèi)生領域里一個揮之不去、始終需要面對的問題。而醫(yī)療衛(wèi)生領域里的一切問題，又都與醫(yī)生的激勵機制直接或間接地相關。醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生的核心，是所有重要醫(yī)療決策的最重要的決策者。醫(yī)生在很大程度上決定了病人的吃藥、檢查、住院、動手術。醫(yī)生是醫(yī)療專業(yè)知識和專業(yè)訓練的集中體現(xiàn)，任何高新技術都無法完全取代醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷。控制醫(yī)療費用必須取得醫(yī)生的配合，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率也離不開醫(yī)生的努力。總之，當醫(yī)生具有相對獨立的經(jīng)濟利益時，如何使其經(jīng)濟利益與病人的利益相協(xié)調(diào)，與整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的目標相協(xié)調(diào)，是一個非常重要的挑戰(zhàn)，也是我們必須認真解決的核心問題。

　　醫(yī)生的利益與病人的利益是一個既對立又統(tǒng)一的矛盾體，我們必須兼顧和協(xié)調(diào)雙方的利益，單純地以損害一方的利益來擴大另一方的利益，都會適得其反，兩敗俱傷。我們已提到了

藥價虛高的問題，實際上反映了醫(yī)療服務供給方的利益問題。在不解決醫(yī)療服務價格偏低的情況下，單純壓低藥品價格，必然損害醫(yī)療服務供給方的利益。壓低了的藥價必然會改頭換面，通過其他方式變相漲價，把損失補回來。

　　在醫(yī)療事故的“舉證倒置”規(guī)定上反映了相同的問題。“舉證倒置”要求醫(yī)患發(fā)生糾紛時，對醫(yī)生實行“有罪推定”。其目的是要保護病人的利益，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。然而，疾病和疾病治療的過程本身充滿了不確定性，再高明的醫(yī)生、再先進的醫(yī)療技術都無法完全消除這種不確定性。當需要醫(yī)生來證明任何一個不利的醫(yī)療結果，究竟是由這種不確定性引起的后果，還是醫(yī)生主觀原因造成時，醫(yī)生為了自我保護，首先就會避免冒風險，避免采取風險性較大的治療方式。在許多情況下，病人也許還有治愈或挽救生命的可能，但“舉證倒置”使得醫(yī)生不敢、不愿再冒風險。一個希望保護病人利益的政策，最后反而損害了病人的利益。

　　市場力量進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，會迅速調(diào)動和積聚起社會資源，擴大醫(yī)療衛(wèi)生的供給能力。然而，市場力量是要逐利的，哪里利大往哪里去。如果完全聽任市場力量來配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生資源必然會涌入沿海大城市，避開農(nóng)村和落后的地區(qū)，從而加劇發(fā)達地區(qū)與不發(fā)達地區(qū)之間的差距。同一道理，在不同的疾病種類和不同的治療方法之間，市場力量會傾向于贏利高的疾病種類和治療方法，出現(xiàn)重治療輕預防。因此在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上，需要政府發(fā)揮積極的引導、推動和監(jiān)督作用。特別是當醫(yī)療衛(wèi)生資源尚不充分時，積極的疏導比消極的防堵更為重要。

　　相對于政府一統(tǒng)天下的局面，引進市場力量后的醫(yī)療衛(wèi)生體制要復雜得多，對政府的挑戰(zhàn)更大、要求也更高。政府需要重新學習如何管理醫(yī)療衛(wèi)生的市場，需要與市場共同成長、發(fā)展、壯大。老的問題解決了，新的問題又會出現(xiàn)，正像“道高一尺、魔高一丈”的情形，我們需要不斷地學習，適應新的挑戰(zhàn)，解決新的問題。

　　政府與市場的關系是醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一個重要環(huán)節(jié)，幾乎貫穿在所有重要的問題中，因此可以成為推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個抓手。在我國新一輪的醫(yī)改中，政府與市場應當建立一種競爭伙伴關系，即在政府的公益性與市場的逐利性之間，在政府的監(jiān)管與市場的效率之間，既相互競爭，又相互合作。我們不能簡單地推崇一方，而排斥另一方，也不能簡單用一方來取代另一方。我們特別需要注重政府和市場兩者的匹配，在政府的調(diào)控功能不強、經(jīng)驗不足的情況下，我們應當放慢醫(yī)療衛(wèi)生市場化的節(jié)奏。我們需要創(chuàng)造條件、積累經(jīng)驗，準備好對付兵的將、抵擋水的土，只有這樣我們才能不被市場化的大潮沖垮，才能有效地保護人民的生命健康和生命安全。

　 Profile人物檔案

　　蔡江南:中國醫(yī)改方案“

復旦版”的主要起草人。現(xiàn)為復旦大學經(jīng)濟學院公共經(jīng)濟學系主任、教授，美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員。1997年獲美國布蘭戴斯大學衛(wèi)生政策博士學位。在美國的大學、咨詢公司和政府部門從事了13年的衛(wèi)生經(jīng)濟和政策的學習、研究及咨詢工作。對中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和改革一直保持著關注和了解。曾獲得1990年孫冶方經(jīng)濟學論文獎。