◎ 顧 昕

　　編者按：國家固然應(yīng)該在健全醫(yī)療保障體系上增加投入，但是在醫(yī)療服務(wù)遞送領(lǐng)域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決于各級政府是否能改變原有的公共管理方式，從全球性公共管理變革中汲取經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與公平的兼容。

　　2006年是中國醫(yī)療改革的反思、爭議、探索、仿徨和期待之年。 　

　　民眾對醫(yī)療改革的焦慮和期待，歸根結(jié)底，在于醫(yī)療費用的超常快速增長已經(jīng)成為當今中國最嚴重的社會問題之一。醫(yī)療費用上漲幅度快于民眾收入上漲幅度的趨勢，普通民眾因“看病貴”、“看病難” 而怨聲載道。從1990～2005年，全國公立綜合醫(yī)院的門診費用平均上漲了大約12倍、住院費用上漲了約10倍，而同期城鄉(xiāng)民眾的平均收入僅僅上漲了大約7倍和5倍。醫(yī)療費用上漲幅度高于民眾收入上漲幅度的趨勢，在短期內(nèi)恐怕還會繼續(xù)延續(xù)下去。值得注意的是主要為農(nóng)民患者服務(wù)的縣醫(yī)院，其門診和住院平均費用的增長幅度，在過去的十五年內(nèi)，均遠遠超過農(nóng)民收入增長的平均水平(參見表1)。 　　

　　尤為重要的是，平時看起來不起眼的門診費用的上漲幅度依然很高，這在很大程度上造成了初級衛(wèi)生保健經(jīng)濟可及性的下降，相當一部分低收入民眾因為沒有錢而有病不看門診。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最終因病致貧。世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)在1977年提出了2000年人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，我國也承諾實現(xiàn)這一目標。以前，妨礙這一目標實現(xiàn)的主要障礙在農(nóng)村，但是現(xiàn)在即使在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件較好的城市，也有越來越多的民眾因為無錢而無力尋求門診服務(wù)。 　　

　　毫無疑問，現(xiàn)行的醫(yī)療體制弊端重重，進一步的改革勢在必行。談起醫(yī)改，人們的印象，一言以蔽之，就是“復(fù)雜”。醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)藥分家、平價醫(yī)院、公立醫(yī)院的社會公益性、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管、醫(yī)療保障制度的健全等等，看起來千頭萬緒，但是，歸根結(jié)底，無非是三大板塊，即需方、供方和第三方。需方也就是醫(yī)療籌資體制或醫(yī)療保障體系，其核心是解決醫(yī)療服務(wù)誰來付費的問題；供方就是醫(yī)療服務(wù)的提供者，其核心就是各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的組織和制度結(jié)構(gòu)的問題；第三方基本上就是政府，其核心問題是如何以有利于全社會的方式對需方和供方進行正確的干預(yù)。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展：通向全民醫(yī)保的漫漫之路 　　

　　醫(yī)療保障體系的健全是新醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵。現(xiàn)行醫(yī)療體制重重弊端的集中表現(xiàn)就是“看病貴”。姑且不論供方誘導(dǎo)需求問題普遍存在而導(dǎo)致醫(yī)療費用上升，在很多情況下，即使醫(yī)療服務(wù)費用和藥品價格正常，對絕大多數(shù)患病民眾來說，也構(gòu)成巨大的經(jīng)濟風險。醫(yī)療保障制度的首要功能就是分攤風險，當所有人面對的醫(yī)療費用風險能夠在健康人和患病者之間、在人們健康時段和生病時段分攤的時候，看病治病自然就不貴了。醫(yī)療保障體系的第二個功能是開辟了醫(yī)療服務(wù)第三方購買的可能性。當所有民眾都把看病治病的錢匯集到醫(yī)保管理者(不論其組織性質(zhì)如何)手中，那么民眾在生病時就不必自行支付高額醫(yī)療費用，而醫(yī)保管理者就可以成為付費者。很顯然，掌握了強大的購買力，醫(yī)保管理者就可以運用各種專業(yè)化的手段來制約醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，抑制醫(yī)療費用的不合理增長。

　　醫(yī)療保障體系如此重要，但是其發(fā)展在我國卻始終步履蹣跚，這正是我國醫(yī)療體制弊端重重的最根本原因之一。首要的問題在于，我國醫(yī)保的覆蓋面太窄。正是由于這一點，2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，我國在醫(yī)療籌資的公平性這一指標上名列199個會員國中的倒數(shù)第四位。2003年末，衛(wèi)生部曾經(jīng)組織了第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，結(jié)果顯示，全國有65%的民眾沒有任何醫(yī)療保障，其中城市居民中有45%沒有任何醫(yī)療保障，而農(nóng)村居民中這一比例高達79%。 　

　　事實上，自2003年以來，中國政府開始高度重視醫(yī)療保障體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，醫(yī)保的主體為“職工基本醫(yī)療保險”。這一社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面自2000年以來就持續(xù)擴展，到2005年底，已經(jīng)有42.5%的城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者參保：2006年，職工醫(yī)保的覆蓋面進一步擴大。盡管這一制度距城鎮(zhèn)從業(yè)人員和離退休者的全覆蓋尚有一定的距離，但是從發(fā)展的角度來看，有關(guān)部門無疑在過去的五年內(nèi)付出了巨大的努力。

　　在農(nóng)村，在中央政府的統(tǒng)一部署下，各地從2003年開始推進新型合作醫(yī)療的試點工作。這一制度的推行得到了各級地方政府的積極響應(yīng)，試點范圍不斷擴大，2004年全國僅有333個試點縣，但截止到2005年底，試點縣數(shù)量已上升到了678個，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36 億，占全國農(nóng)業(yè)人口的26.7%，共有1.79 億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，在這些試點縣中，農(nóng)民的參合率達到了75.7%。①在2006年，新型合作醫(yī)療試點的推進力度進一步加強；截止到6月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣(市、區(qū))達到1399個，占全國總縣(市、區(qū)) 的48.9%，參加合作醫(yī)療的人口3.96 億，占全國農(nóng)業(yè)人口的44.7%。①　　

　　盡管城市職工醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療在擴大覆蓋面上都取得了一定的成績，但是我們應(yīng)該看到，現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的覆蓋面依然不夠廣，距離普遍覆蓋(也就是“全民醫(yī)保”)的目標還很遠。由于缺乏準確而及時的統(tǒng)計數(shù)字，我們無法對這一距離加以準確的估計。但是，我們至少可以斷言，在農(nóng)村，大約有一半的民眾沒有任何醫(yī)保；而在城市，大多數(shù)兒童、一部分老年人、相當一部分非正式就業(yè)的民眾，沒有任何醫(yī)保。只要病人自費看病主導(dǎo)的狀況不改變，醫(yī)療服務(wù)第三方購買機制沒有建立起來，那么所有致力于醫(yī)療服務(wù)供方的改革，搞得再好也不過是事倍功半，搞不好就會基本不成功。 　　

　　我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋所面臨的挑戰(zhàn)，在城市和農(nóng)村并不相同。城市現(xiàn)行醫(yī)保體系的主干是社會醫(yī)療保險，它所面臨的挑戰(zhàn)是如何調(diào)整其制度設(shè)計并且強化執(zhí)行上的強制性，從而以一種漸進的方式實現(xiàn)普遍覆蓋。在農(nóng)村，情形完全不同。新型合作醫(yī)療是一種自愿性的公立醫(yī)療保險，不可避免地會遭受逆向選擇問題的困擾，即成員年輕、身體好的家庭不愿意參合。從患病概率和成本看，農(nóng)民有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的客觀需求。影響農(nóng)民參加“新農(nóng)合”與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。但在不少地方，尤其是在試點初期階段，出于對財政可持續(xù)性的顧慮，新型農(nóng)村合作醫(yī)療“服務(wù)包”的設(shè)計以及起付線、報銷比例和封頂線上的規(guī)定過于嚴酷，影響了保障水平，從而打擊了農(nóng)民參與的積極性。而且，在現(xiàn)有的制度安排下，貧困地區(qū)或者同一地區(qū)中低收入的農(nóng)戶相對來說從“新農(nóng)合”中獲益較少，從而導(dǎo)致了社會不公平的問題。②在試點縣，各級政府和農(nóng)村基層政權(quán)必定運用多種動員手段強力推動農(nóng)民參合，但在非試點縣參合率并不高。新型合作醫(yī)療如何在維持自愿性原則的前提下突破逆向選擇的困局，乃是我國農(nóng)村發(fā)展醫(yī)療保障體系所面臨的重大挑戰(zhàn)。 　

　　醫(yī)療服務(wù)體系的改革：如何恢復(fù)社會公益性？

　　盡管從醫(yī)療政策研究的角度來看，“看病貴”的主要癥結(jié)在于醫(yī)療保障體系不健全，但是普通民眾和大眾媒體傾向于把批評的矛頭對準醫(yī)療服務(wù)的提供者。在需方的改革(也就是全民醫(yī)保)難以在短期內(nèi)一步到位的情況下，供方的改革也不能停滯下來。實際上，不論是否有效，也不論是否有長遠的規(guī)劃，更不論效果如何，醫(yī)療服務(wù)體系的小改小革年年有之，花樣繁多。限于篇幅，這里主要討論在2006年實施的、同醫(yī)療費用直接密切相關(guān)的兩項重大改革舉措：①藥品價格的行政性管制；②加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

　　藥品價格的行政性管制：“上有政策，下有對策”

　　醫(yī)療專業(yè)人士的服務(wù)收費，乃是中國少有的受到嚴格價格管制的若干領(lǐng)域之一，其結(jié)果自然是醫(yī)療服務(wù)價格過低。醫(yī)療界的人士普遍抱怨，醫(yī)療服務(wù)價格不如理發(fā)師，甚至不如保安。與此同時，政府對公立醫(yī)院的財政撥款，常年基本維持不變。因此，藥品出售成為各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的主要收入來源之一(參見表2)。這樣一來，我國的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士在很大程度上成為專業(yè)賣藥者，而供方誘導(dǎo)的過度需求在一定程度上體現(xiàn)為“多賣藥”、“貴賣藥”的現(xiàn)象。就同一藥品而言，醫(yī)院出售價遠遠高于藥店出售價，是非常普遍的現(xiàn)象。因此，打擊所謂“藥品價格虛高”的問題，成為政府對醫(yī)療服務(wù)部門監(jiān)管的重點之一。最直接的措施自然是價格管制。實際上，

藥品降價的行政性措施，政府年年為之，2006年也不例外，有19種藥品價格被強制下降。但是，行政性價格管制年年效果不彰，“上有政策、下有對策”的結(jié)果之一就是醫(yī)藥公司不再生產(chǎn)已經(jīng)降價的藥品，而是改頭換面生產(chǎn)所謂的“新藥”，而各類醫(yī)療機構(gòu)也不再大量購入降價藥(如果還有的話)。 　

　　第二項具體的措施是實施政府藥品采購制度。這項制度自1999年就開始試點。當時有兩個目標：一是改變藥品采購腐敗和混亂現(xiàn)象，規(guī)范市場行為；二是通過競爭降低

藥價。但是，現(xiàn)在看來，這兩個目標并沒有達到。首先，各級政府本身顯然無法組織大規(guī)模的藥品招標采購，而是委托各類中介機構(gòu)來操作，由于未能展開競爭，中介機構(gòu)交易成本較高，其結(jié)果就是“中介機構(gòu)獲利，患者和企業(yè)受損”。其次，由于國家規(guī)定醫(yī)院可以在招標定價的基礎(chǔ)上，對每種藥品進行15%的加價作為利潤，因此，面對同樣一種藥品，醫(yī)院只買貴的，不管療效如何。再次，招標使一些醫(yī)藥企業(yè)熱衷于生產(chǎn)價格昂貴的藥物、追逐利潤，而忽視了新產(chǎn)品開發(fā)研制，結(jié)果是一些療效好、價格低的藥在慢慢消失。為了滿足招標藥品品種多樣化的需要，一些企業(yè)出現(xiàn)了“新瓶裝老酒”然后加價的現(xiàn)象。除此之外，還有很多形形色色的不規(guī)范行為，對于業(yè)界之外的人士簡直是一頭霧水。對患者來說，藥品價格總體上沒有降低。 　　

　　集中招標采購藥品的做法遭到了醫(yī)藥企業(yè)的普遍反對。2004年4月，13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會曾集體上書國務(wù)院，請求終止藥品集中招標采購。2006年春，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會多次表達了對這一制度的不滿。實際上，集中招標并不能真正改變由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)掌握藥品購買權(quán)的機制，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)不改變的情況下，其買貴藥、貴賣藥的行為難以改變。在某些地方，出現(xiàn)了由政府全盤接管藥品采購并且統(tǒng)一配送的新改革。2004年6月，云南省宣威市宣布取消所有公立醫(yī)院藥品采購權(quán)，改由市衛(wèi)生局統(tǒng)一采購和配送。這樣的改革自然遭到了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥公司的聯(lián)合反對，甚至其所屬的地級市政府內(nèi)部亦有雜音，但是宣威市衛(wèi)生局頂住壓力，強力推進這一改革，最終的確使當?shù)厮幤菲骄鶅r格有所降低。“宣威模式”現(xiàn)在已聲名在外，前來學(xué)習(xí)的各地官員絡(luò)繹不絕，但效仿的只有昆明市幾個縣區(qū)。畢竟，有多少地方政府愿意得罪醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥生產(chǎn)與流通這兩大利益集團呢？ 　　

　　第三項措施是打擊商業(yè)賄賂，尤其是藥品回扣問題。2005年12月，中共中央紀律檢查委員會將反商業(yè)賄賂定為2006年反腐敗工作的重點。2006年6月19日，全國人大常務(wù)委員會通過《刑法修正案(六)》，將《刑法》第163條“公司、企業(yè)人員受賄罪”的犯罪主體，修改為“公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員”。這樣一來，所有事業(yè)單位和非營利組織的受賄行為，均被納入《刑法》的管轄范圍。從此，藥品回扣和醫(yī)療紅包現(xiàn)象，正式成為“商業(yè)賄賂罪”的一些具體表現(xiàn)。自2006年3月以來，醫(yī)院系統(tǒng)就成為反商業(yè)賄賂風暴中的中心。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，若把所有收取藥品回扣的行為均以商業(yè)賄賂罪來論處，則打擊面太大。為此，衛(wèi)生部與高檢協(xié)商，設(shè)定從6月29日到9月30日，在醫(yī)療體系內(nèi)部展開三個月的“自查自糾”。依照衛(wèi)生部的部署，所有醫(yī)院均開展了一場聲勢浩大、轟轟烈烈的治賄整風運動，席卷全國，波及百萬醫(yī)生。運動固然能在短期內(nèi)帶來震懾效應(yīng)，但是由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的體制沒有發(fā)生深刻變化，治賄運動的后果之一就是讓單靠醫(yī)療服務(wù)收入無法糊口的醫(yī)生們出現(xiàn)“消極醫(yī)療”的行為。治標不治本的“治賄運動”引起了各方的關(guān)注，如何從體制上根本解決問題已經(jīng)成為人們思考的焦點。① 　

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)：任重而道遠 　　

　　中國醫(yī)療服務(wù)體系的一個結(jié)構(gòu)性弊端就是缺乏一個健全的初級衛(wèi)生保健體系，以致民眾無論小病大病都盡可能地到醫(yī)院就診。這一結(jié)構(gòu)性弊端不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理配置，致使面向社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)長期處于能力低下的境況，也間接地推動了醫(yī)療服務(wù)價格總體水平的攀升。2006年，醫(yī)療服務(wù)遞送體系中較為重大的變化之一是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重新重視。2月21日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，重申要在2010年之前在所有地級市以及有條件的縣級市建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，從而使城市居民可以在社區(qū)一級享受到疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。目標是促使醫(yī)療資源得到更加合理的配置，讓民眾“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”醫(yī)治。 　　

　　但是，要實現(xiàn)這一目標，可謂任重道遠。實際上，早在20世紀90年代后期，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)被列為中國衛(wèi)生工作的重點之一。但是總的來說，經(jīng)過近十年的努力，這一體系的發(fā)展依然十分遲緩。如果以百萬城市居民人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量作為一項發(fā)展指標來衡量的話，那么2003年全國的平均水平僅為17.27。到2005年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量有了很大的增長，每百萬人擁有量的平均水平也達到了28.41。而依照衛(wèi)生部的規(guī)劃，每萬人口至少應(yīng)該擁有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2005年只有青海和吉林兩省達到了這一水平，其萬人擁有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分別為1.81和1.04個，其余各省均相去甚遠。人們一般印象中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在東部地區(qū)發(fā)展較好，中西部地區(qū)發(fā)展滯后，但實際情形并非如此。在東部地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)絕對數(shù)量較多，但是由于城市化水平較高，城市居民人口密度高，人均社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擁有量并不高。當然，在東部地區(qū)，各類醫(yī)院，尤其是面向社區(qū)的基層醫(yī)院數(shù)量較多，因此所謂“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”的發(fā)展空間受到一定的限制。

　　除了數(shù)量少之外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的最大瓶頸是其醫(yī)療服務(wù)利用率較低。從表3可以看出，盡管逐年增加，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在門診服務(wù)市場上的份額依然很低，還不如門診部與街道衛(wèi)生院的合計。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平較低、服務(wù)面較窄的現(xiàn)象顯然同它們的能力建設(shè)滯后有關(guān)。①

　　實際上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展遲緩的主要原因在于醫(yī)療保障體系中缺乏一種守門人制度，即所有醫(yī)保參保者在非急診的情況下必須在社區(qū)型醫(yī)療機構(gòu)首先就診(社區(qū)首診制)，在必要的情況下接受轉(zhuǎn)診。惟有如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)才能擺脫醫(yī)療水平低、吸引力差、服務(wù)利用率低、收入低、無法吸引高水平的專業(yè)人士這樣一個惡性循環(huán)。但是，現(xiàn)實的情形是，由于發(fā)展程度較低并且在同各級醫(yī)院的競爭中處于極其不利的地位，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)甚至沒有資格成為城市醫(yī)保的定點服務(wù)機構(gòu)，更談不上扮演守門人的角色。這不啻是雪上加霜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系本來就不高的利用率顯然會受到更加沉重的打擊。

　　因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展不能僅從供方著手，同時也應(yīng)該改變需方的游戲規(guī)則。有關(guān)部門已經(jīng)開始注意到這一問題。一方面，政府將具體明確各地政府的責任，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不發(fā)達的地方加大政府投入的力度。當然，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系并不是一味地建新機構(gòu)，立足于現(xiàn)有城市衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，將一二級醫(yī)院、單位醫(yī)院甚至各種街道衛(wèi)生院、門診部等轉(zhuǎn)型或改造為社區(qū)衛(wèi)生中心或站，應(yīng)該是事半功倍之舉。同時，對于社會投資，政府也應(yīng)該加以鼓勵。另一方面，首診制是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的大方向。到2010年，大部分地區(qū)要建立門診的社區(qū)首診制。目前的主要工作是先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)保定點，同時在社區(qū)服務(wù)機構(gòu)看病獲得報銷的比例要高。如果這兩方面的措施能夠落實，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系擺脫原來發(fā)展遲緩的局面，還是值得期待的。

　　中國醫(yī)療體制改革走向何方？ 　　

　　自2005年下半年以來，關(guān)于中國醫(yī)療體制改革成敗的辯論陷入了眾說紛紜的境地。惟一的共識恐怕就是現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制既不能滿足民眾的需要，也不能適應(yīng)社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，必須進一步改革。然而，進一步改革的方向如何？ 　　　

　　政府主導(dǎo)性的強化？強化什么？ 　　

　　一個非常流行的見解是，醫(yī)療衛(wèi)生體制必須由政府來主導(dǎo)，而政府主導(dǎo)必須堅持“社會公益性”。這種見解還同懷疑甚至憎恨市場化的取向相伴隨。然而，“政府主導(dǎo)性”和“社會公益性”究竟意味著什么？什么是政府主導(dǎo)性？政府究竟主導(dǎo)什么？政府是主導(dǎo)醫(yī)療保障體系，還是醫(yī)療服務(wù)遞送體系，還是兩者都主導(dǎo)？“社會公益性”的標準又是什么？實現(xiàn)社會公益性的政策和組織手段如何？醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)公立化是不是一定能實現(xiàn)所謂的“社會公益性”？醫(yī)療服務(wù)的市場化和民營化究竟能否實行？對這些問題，有關(guān)研究并不深入。 　　

　　一般認為，可以被普遍接受的“政府主導(dǎo)性”意指政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中投入比重應(yīng)該加大。依照國際慣例，衛(wèi)生費用一般分為公共開支與私人開支兩類，其中國家強制性實施的社會醫(yī)療保險總繳費額列入公共開支，而我國則把這項開支列入“社會衛(wèi)生費用”之中。為了進行國際比較，我們把社會醫(yī)療保險保費(包括醫(yī)療、工傷和剩余三項社會保險)和政府預(yù)算開支兩項加總，得出衛(wèi)生的公共開支，然后用衛(wèi)生總費用減去公共開支得出私人開支。圖1給出了1990～2004年衛(wèi)生總費用中公共開支與私人開支之比的變化情況。值得注意的是，如此計算得出的公共開支額存在低估的情況，國家統(tǒng)計口徑中原來列入“社會衛(wèi)生支出”一欄中的“非衛(wèi)生部門行政事業(yè)單位衛(wèi)生支出”理應(yīng)列入“公共支出”，但我們?nèi)狈τ嘘P(guān)的具體數(shù)據(jù)。此外，自2001年起，衛(wèi)生總費用中不包括“高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費”，其中的大部分也理應(yīng)列出“公共支出”。但總體來說，這些出入不影響宏觀的判斷。 　　

　　從圖1可以看出，公共開支占衛(wèi)生總費用的比重在1997～1999年間處于谷底，大約在18%的水平。自2000年以來，主要由于社會醫(yī)療保險繳費水平的提高，這一比重開始逐年攀升。到2004年，這一比重達到了33.7%的水平。 　　

　　這一水平究竟高還是低呢？讓我們從橫向和縱向兩個方面進行一番分析。圖2給出了2000年若干國家以及不同類型國家公共開支占衛(wèi)生總費用的比重。可以看出，中國公共部門在2004年用于衛(wèi)生的開支占GDP的比重，要比2000年低收入國家的平均水平略微高一點，但是同當時中低收入國家平均水平尚有一些距離，更不要同當時的中等收入和發(fā)達國家水平相比。事實上，根據(jù)世界銀行的標準，中國屬于中低收入國家。因此，總的來說，橫向比較的結(jié)果顯示，中國政府(公共部門)對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確有所不足。縱向來看，結(jié)論是一樣的。圖3顯示，政府預(yù)算用于衛(wèi)生領(lǐng)域的支出占財政總支出的比重，在1990年還處在6.07%的水平，但是后來一路下滑，到2002年達到歷史低點4.12%。這一比重雖然在2003～2004 年有所回升，但是依然是在低水平上徘徊。

　　毫無疑問，政府增加在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的投入勢在必行。投入增加多少固然是一個問題，但更為重要的問題是投入的流向。 　　　

　　走向全民醫(yī)療保障之路 　　

　　政府醫(yī)療衛(wèi)生追加投入的流向之一就是醫(yī)保體系。實際上，盡管不少專家就醫(yī)療服務(wù)體系如何改革的問題意見分歧，但是對于推進醫(yī)療保障全民覆蓋的重要性還是取得了共識，而且很多人認為，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上追加的投入應(yīng)該主要用于推進全民醫(yī)保。問題在于通過何種路徑實現(xiàn)這一目標。 　　

　　其中，一種方案是在現(xiàn)有制度的框架中通過漸進式的改革來實現(xiàn)全民醫(yī)保。簡言之，就是社會保險主導(dǎo)制。具體而言，就是完善城鄉(xiāng)現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險制度，而對于某些發(fā)病率不高但費用昂貴的病種，可以提供商業(yè)性醫(yī)療保險來解決。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療都是公立醫(yī)療保險制度，只不過前者是強制性的，屬于社會醫(yī)療保險；而后者是自愿性的，屬于準社會醫(yī)療保險。 　　

　　就城市而言，實現(xiàn)全民醫(yī)保并不困難，無非是現(xiàn)有社會醫(yī)療保險制度的完善和落實，具體措施有四：①城市所有用人單位的所有從業(yè)人員(當然包括農(nóng)民工)，一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；②參保人有權(quán)為其家庭中沒有工作的成員投保，從而把“職工醫(yī)療保險”轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥毠ぜ彝メt(yī)療保險”；③為所有在校學(xué)生建立集體性的醫(yī)療保險；④政府建立醫(yī)療救助制度，為貧困家庭人員投保。 　　

　　第一條具體措施就是現(xiàn)行的政策。實際上，一部分城市已經(jīng)開始把靈活就業(yè)人員，主要是個體經(jīng)濟工作者，納入到醫(yī)保體系之中；農(nóng)民工參保的障礙也不大。就這一條而言，關(guān)鍵是落實。很多人擔心，農(nóng)民工連工資都無法得到保障，納入醫(yī)保是一種奢求。實際上，這一問題如何解決，已經(jīng)超出了醫(yī)療政策的范圍。第四條具體措施也是現(xiàn)行的政策。第三條措施實際上在很多地方有自發(fā)性的試驗，即各地在大中小學(xué)生中開展了一些自愿性的、互助性的、甚至商業(yè)性的大病統(tǒng)籌，例如北京市的中、小學(xué)在校學(xué)生和嬰幼兒可以參加少兒住院互助金，到2006年年中，覆蓋率大約在三分之一。實際上，如果由教育管理部門出面，分別就各類學(xué)校建立若干強制性的醫(yī)療保險，效果會更好。第二條具體措施是新的制度安排，旨在彌補現(xiàn)有制度中僅以從業(yè)人員為單位而不是以家庭為單位參保的缺陷。 　　

　　主管職工基本醫(yī)療保險的勞動與社會保障部正在探索以“城市居民醫(yī)療保險”取代“城市職工醫(yī)療保險”的具體途徑。目前，職工本人參保是由個人和單位聯(lián)合繳費。問題在于，當職工選擇為其家人參保時，單位一方是否承擔繳費的責任？如果承擔，那么單位(尤其是企業(yè))的負擔無疑會加重，從小的方面講不利于調(diào)動單位為員工投保的積極性，從大的方面說還會有損經(jīng)濟的發(fā)展。如果單位一方不承擔繳費責任，那么政府是否可以給予一定的補貼？毫無疑問，這是技術(shù)性的制度設(shè)計問題。無論這一問題如何解決，對于改革的大方向不會產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。 　　

　　就農(nóng)村而言，實現(xiàn)全民醫(yī)保最可行的措施是同城市一樣，采納社會醫(yī)療保險的模式，將現(xiàn)行新型合作醫(yī)療逐漸從自愿型改為強制型。在目前的階段，政府可以通過提高人均參合費補貼以及將門診納入保障范圍的方式，吸引更多的農(nóng)民參加自愿性的新型合作醫(yī)療。當更多的農(nóng)民家庭從新型合作醫(yī)療中獲得實實在在的好處時，強制性參合以及提高參合費也就不是什么問題了。事實上，在一些地區(qū)，新型合作醫(yī)療中的農(nóng)民參合費已經(jīng)不再是國家規(guī)定的最低標準10元，而各地政府提供的人均補貼額也不再是40元。根據(jù)現(xiàn)有農(nóng)民每年平均的醫(yī)療保健開支(2005年為168元)來測算，即使政府負擔70%，那么政府人均補貼額最多也不會超過120元。為了實現(xiàn)農(nóng)村七億農(nóng)民的全民醫(yī)保，政府補貼總額最多也就大約840億元。隨著中國城市化進程的持續(xù)，農(nóng)民的數(shù)量不會大幅度增加，因此政府也沒有必要擔心財政補貼無底洞的問題。 　　

　　另外一種實現(xiàn)全民醫(yī)保的思路是“公費醫(yī)療＋社會保險”，對于某些發(fā)病率不高但費用昂貴的病種，思路同上。具體而言，這一思路主張，整個醫(yī)療保障體系有三層。第一層是所謂“基本醫(yī)療服務(wù)全民保障”，亦即所有民眾(老百姓)均可以大體上免費看小病。所謂“大體上”，意指病人至少應(yīng)該自付少量費用，究竟支付多少(20%還是更多)、如何支付(支付藥費還是掛號費)，純屬技術(shù)性枝節(jié)問題，無關(guān)宏旨。關(guān)鍵在于什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”？可以說，這是一個仁者見仁、智者見智的問題，無論在醫(yī)學(xué)界還是在醫(yī)療衛(wèi)生政策界均無定論。在實踐中，“基本醫(yī)療服務(wù)”概念的操作化，基本上有兩條路子。一是由專家們開列一份清單，包括“基本醫(yī)療服務(wù)”和“基本藥品”清單，只有在這兩個清單之上的服務(wù)提供和藥品出售才由政府埋單，其余自費。另一種思路是規(guī)定某類醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)由政府付費。基本上，專家們的傾向性意見是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及公立村衛(wèi)生室為基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，其服務(wù)大體上由政府付費。無論哪一種思路，基本醫(yī)療服務(wù)基本上由普通門診和一些慢性病的治療與康復(fù)服務(wù)組成。第二層就是所謂的“大病醫(yī)療保險”，一般由住院服務(wù)組成，由各類醫(yī)院提供，因此又可以俗稱“住院保險”。為了避免逆向選擇問題，這一層保險應(yīng)為社會保險制，具有公立性和強制性。第三層就是特殊大病的商業(yè)保險。 　　

　　在醫(yī)療政策領(lǐng)域，政府通過一般稅收(財政)為醫(yī)療服務(wù)付費的做法被稱為“英國模式”，通過社會保險為醫(yī)療服務(wù)籌資的做法被稱為“德國模式”，而由商業(yè)性醫(yī)療保險籌資的模式為“美國模式”。因此，三層醫(yī)療保障體系的思路在專業(yè)領(lǐng)域被稱為“英德美混合模式”。簡要地說，這一模式可以概括為：社區(qū)小病免費、醫(yī)院住院保險、大病商業(yè)保險。 　　

　　政府與市場角色的重構(gòu) 　　

　　無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著必須重構(gòu)政府與市場的角色。首先，兩個思路的共同點都在于主張政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全。實際上，無論是理論分析還是各國的實踐都表明，醫(yī)療保障領(lǐng)域存在著嚴重的市場失靈。如果單靠商業(yè)性保險，要想實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，簡直是難于上青天。在嚴重市場失靈的地方，政府發(fā)揮積極的角色就特別值得人們期待。即使是高度依賴于市場機制的美國，其政府也通過社會保險制度設(shè)立了專門面向老年人的醫(yī)療保險，通過一般性稅收籌資設(shè)立了專門面向窮人的醫(yī)療救助制度。因此，政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的健全，的確是醫(yī)療體制進一步改革中必不可少的。 　　

　　其次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，都意味著第三方購買機制形成的組織條件已經(jīng)成熟，但是其制度條件尚待完善。無論社會醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，還是基本醫(yī)療服務(wù)的管理機構(gòu)，都面臨著共同的挑戰(zhàn)，即如何代表參保者(民眾)的利益，在控制質(zhì)量的前提下，如何以更有效率的方式來購買醫(yī)療服務(wù)(無論基本與否)。 　　

　　再次，無論采取哪一種醫(yī)保模式，為了更有效率地購買醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的購買者都必須運用各種市場化的手段，來刺激各種醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭。至于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)究竟是民營的還是公立的，究竟是營利性的還是非營利性的，并不重要。事實上，無論是在英國、德國還是在美國，醫(yī)療服務(wù)的購買者都在購買醫(yī)療服務(wù)的市場化手段上不斷推陳出新，以取得控制費用高速增長的效果。目前，我國不少地方依然沿用事業(yè)單位的管理辦法來管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，恐怕無法為民眾提供良好的“基本醫(yī)療服務(wù)”。正是在這一方面，我國的公共管理體制面臨極為嚴峻的“范式轉(zhuǎn)型”。 　　

　　然而，無論如何，兩種不同的思路還是會對整個醫(yī)療體系的變化和發(fā)展帶來不同的影響。首先，從公平性的角度來說，理論上兩者并無多大差別，但是在實踐中社會醫(yī)療保險主導(dǎo)的模式需要政府展現(xiàn)強大的施政能力，才能實現(xiàn)全民覆蓋。與此相反，“公費醫(yī)療＋社會保險＋商業(yè)保險”的模式，也就是所謂的英德美混合模式，至少可以輕易地實現(xiàn)所謂“基本醫(yī)療服務(wù)” 的全民覆蓋，不論這些服務(wù)是多么“基本”。 　

　　其次，兩種模式最大的差別是醫(yī)療服務(wù)潛在的購買者不一樣了。撇開目標病種相對可以定義清楚的大病商業(yè)保險之外，社會保險主導(dǎo)的醫(yī)保體系只有一套醫(yī)療服務(wù)購買者，也就是各地的社會醫(yī)療保險管理中心，而混合模式的醫(yī)保體系則有兩套人馬，分別負責購買所謂的“基本醫(yī)療服務(wù)”和不那么基本的醫(yī)療服務(wù)。 　　

　　很顯然，不論各地的社會醫(yī)療保險管理中心存在多少問題，其組織架構(gòu)和能力建設(shè)方面已經(jīng)基本上到位，說白了，好歹已經(jīng)有人、有辦公地點、有電腦網(wǎng)絡(luò)。如果需要兩套人馬，那么另一套機構(gòu)能力建設(shè)的成本肯定不菲。除此之外，兩套醫(yī)療服務(wù)購買者之間的關(guān)系如何厘清，恐怕也是日后高層管理者會感到頭痛的問題。 　　

　　最后，兩種模式最大的差別是對財政造成的壓力不同。社會保險主導(dǎo)的模式，由國家、用人單位和個人分攤醫(yī)療費用，因此財政負擔的新增部分不會很大。由于具體的制度設(shè)計不同，對財政的要求不一樣，但是這種模式給財政造成的新增壓力，滿打滿算也就大約1000億元。混合模式基本上致力于為民眾免費提供初級衛(wèi)生保健，至少應(yīng)該包括很大一部分門診服務(wù)，這一部分的費用至少在2500億元。如果這一模式下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系依照事業(yè)單位模式來運作，那么就可能不斷地需要國家為其能力建設(shè)輸血，否則這些機構(gòu)可能會留不住醫(yī)術(shù)高的醫(yī)護人員。 　　

　　簡言之，國家固然應(yīng)該在健全醫(yī)療保障體系上增加投入，但是在醫(yī)療服務(wù)遞送領(lǐng)域完全取消市場化是政府力所不逮的。醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會公益性之間必然存在著張力。如何在兩者之間保持良好的平衡，取決于各級政府是否能改變原有的公共管理方式，從全球性公共管理變革中汲取經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率與公平的兼容。 　　

　　(本文轉(zhuǎn)載自社會藍皮書《2007年：中國社會形勢分析與預(yù)測》，社會科學(xué)文獻出版社，2006年12月。作者系

北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所研究員)