鄭功成李玲談社保醫療改革和發展實錄(3)

　　主持人：另外我看各國在養老的問題上，可能有兩種途徑，一是讓社會來養老，二是養兒防老，特別是在中國這樣的國家，整個國家的經濟基礎不強，從個人角度考慮，自己承擔這個風險比較妥當一些。那么，個人應該怎么考慮這個問題，應該是指望國家還是個人？

　　鄭功成：社會養老還是養兒防老，跟一個社會的傳統是分不開的，社會保障制度跟社會的傳統文化密不可分。例如，我經常講這樣的例子，如果把美國的社會保障制度拿到英國 ，可能絕大多數英國人都會反對，反過來要把英國的福利國家制度拿到美國去，美國大多數人也會反對。盡管兩個國家在經濟、政治、外資乃至國防等方面都很相似，但是他們兩國的社會保障差異就是有這么大，你不得不考慮英國人的福利文化和美國的福利文化是不同的，美國是一個移民國家，當然會更多地強調個人責任與市場機制。

　　在我們國家，從總體上而言目前是養兒防老為主，這是必須要承認的事實。不光是中國，整個亞細亞文化，包括日本也都是這樣，這是我們的傳統。我要講的是這個傳統由于生育率的下降，人均壽命的延長，家庭結構規模的縮小，家庭保障的功能也在持續弱化，養兒防老很難像過去大家庭那樣承擔起養老的責任。在這種條件下，社會養老一定要補上去，我講的不是用社會養老來替代養兒防老，而是用社會養老來彌補養兒防老的不足。

　　李玲：我同意鄭教授講的，養老方式取決于文化和制度，但是我有一點點不同意見，我覺得更重要的是制度，就像剛才講的美國和英國，美國人就是英國人移民過去的，文化是非常相近的，為什么有這么大的差異，關鍵在于制度。美國的《社會保障法》是1935年立的，那么在此之前，他們其實也是靠養兒防老，也是一個大家庭幾代同堂，如果沒有社會養老，一定要靠家庭，1935年立了《社會保障法》，養老也就社會化了。

　　我們國家城市和農村的養老方式的差異是非常大的。現在的城市沒有靠養兒防老，因為城市老人有很好的退休工資，基本上依靠社會化解決；而農村因為沒有社會保障，必須要靠養兒防老，但是趨勢還是社會化保險。因為過去的大家庭可以分擔風險，但現在生育率非常低，一個孩子養不了這么多老人了。還有一個原因是，老人越活越久，成本非常高，所以說社會化可能是一個趨勢。

　　我們國家怎么往這個方向走呢？農村目前肯定要大力提倡養兒防老。這么龐大的農村，而且有各個層次，一下子提倡社會養老是不可能的。但是農民到城市來工作，就必須從工資里面為將來積累一些錢，為將來養老做準備。這些錢很大程度上可以要求雇主付，在美國也是這樣，社會保障付的最多的是雇主。

　　鄭功成：我們國家的家庭養老是一個很好的傳統，只是現在家庭保障的功能在弱化，所以社會化的養老要替補上去。未來解決老年人的問題，既要依靠國家、雇主、子女，也要依靠自己，因為壽命越來越長，要集多方面的力量才能解決養老問題。實際上將來要靠由若干層次的養老制度才能夠解決中國整個的養老問題，現在要寄希望于社會化養老或者養兒防老都難以解決中國的養老問題。比如將來農村可以建立社會化的養老，但是低水平的，不夠養老，子女需要幫一點忙，老人自己也要有一點積累。我甚至建議建立特殊的養老儲蓄制度，比如你存20萬，國家不征你的利息稅甚至保障你一個收益率。

　　李玲：這就是個人賬戶。

　　鄭功成：對，通過這種儲蓄的優惠政策，人們自己也可以養老。所以這要通過個人力量，子女力量、社會力量、雇主力量以及政府力量，將來可能是這樣一種混合型的模式，很難說具體是什么樣的。

　　李玲：這個我是完全同意鄭教授的意見，確實是多層次和多種形式才能解決的，尤其是中國的老年化這么尖銳。一些好的方面我們要保持，比如家庭養老這個形式，這不只是子女付所少錢的問題。老年人有很大的需求是精神上的，他要感覺對這個社會還有用。如果他只是等死的話，生命對他來講是沒有價值了。我們國家在這一塊可以走跟西方不同的路，要發揮老年人的價值。很多老年人在撫養第三代，這其實是有效利用資源的一種形式。現在關鍵是怎么把中國的傳統文化和現在西方的一些經驗結合起來，找出一條我們自己的路。

　　主持人：剛才我們談的最多是養老這一塊，社會保障的范圍很廣，很大的一塊是醫療保障，中國在轉型的過程中，醫療保障體系有什么變化？

　　李玲：醫療是我們目前面臨的非常大的問題。中國的醫療保障體系，其實最開始都是沿用蘇聯的社會主義體制。我們從52年開始建立公費醫療，國家機關、事業單位、軍人都在公費醫療的體系里面，企業實施的是勞保醫療，這兩個體系覆蓋了城市居民的醫療保障。農村從50年代末開始推行農村合作醫療，當時是依靠人民公社、生產大隊這么一個集體的形式來籌資，實際上是合作醫療服務體系，靠大家集體的資金，提供服務的是赤腳醫生，他也拿集體的工分，算是互助的服務體制。中國曾經取得了令人非常驕傲的成績，1949年人均壽命只有35歲，到1978年已經是63歲了，這當時是國際公認的奇跡，當時政府把大量資源放在了公共衛生和農村醫療上。

　　78年以后，整個經濟體制都在變化，醫療體系跟養老制度一樣有很大的改革。最初也是配套國有企業的改革，試了各種的方式，最終實行的也是個人賬戶與社會統籌相結合的社保醫療制度，個人賬戶上有一部分，以城市為單位的社會統籌有一部分。至于具體的模式，從1994年開始，出現了“兩江”，也就是鎮江和九江的模式，以及90年代末出現了海南的模式。兩江模式也就是所謂的通道式，你有病了，先用個人賬戶上的錢，用完了以后，自己支付一部分，達到工資的5％，就跳到社會統籌這一塊。海南的模式是板塊式，全國推廣的是板塊式，門診用個人賬戶，住院醫療和大病是用社會統籌賬戶。

　　目前最大的問題是，我們的醫療保險體制和市場化進程實際上是不配套的，所以就導致了非常多的奇怪現象。我們的醫療成本上升非常快，看病也就非常貴，每年的門診人次都是下降的，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫患關系緊張。

　　主持人：剛才李教授談了很多醫療保障，這可能和醫院很有關系。老百姓去看病，掏錢越來越多，得到的服務并不是他們需要的，醫院好像不值得信任。整個醫療體制改革中有這么多的問題，比如說藥品的價格、政府對公共衛生的投入不足、醫院的產權改革等，請李教授談一下，要害在哪兒，或者說關鍵的問題在哪兒？

　　李玲：我們現在的問題大家可以看到都是在醫療的服務體制上，所有看到的現象都是在醫院里面，所以大家覺得改醫院最重要。其實很多方面都是連在一起的，社會保障體系，醫療服務體系、醫藥和醫療器材體系，以及稅收和政府的投入。我們現在面臨的問題是怎么樣造成的呢？

　　改革開放之后，國家對國有醫院的投資下降。過去的醫院是收支兩條線，醫生不用擔心收多少錢，你要考慮的是怎么治病，醫生拿的工資是高于社會平均水平的，醫生的個人收入和業績是沒有聯系在一起的，當然也會導致醫生不會提供好的服務，所一70年代末的時候就有抱怨說醫生吃大鍋飯，不提供好的服務�，F在改革以后，醫生和醫院的收入是和給病人的服務聯系在一起的。原因是國家的投資下降了，國家對醫院的投資現在一般是低于10％的，也就是國家投入占的比重不超過整個醫院的運行成本的10％。同時醫療服務費用又是國家控制的，所以醫院就是為了維持運行，必須要開大藥房，必須要多檢查，從這里面補償其日常運行。這個口子是國家給的政策，但是這個口子一開，最終倒霉的就是患者和消費者，使得現在去看病，手術費確實很低，但是檢查和藥費非常貴。面臨這么多問題，到底從哪里入手改革呢？我們現在的醫院主要都是國有醫院，是否把醫院的國有體制改了，所有的問題就解決了？我個人認為不盡然。

　　醫院產權明晰了，是會增加醫生和醫院的積極性，有積極作用。但是我個人認為，僅僅改變所有權，還不能解決現在看病貴和看病難的問題。因為并不是體制解決了，這兩個部分就能夠控制下去�，F在很多人說，去私立醫院看病并沒有貴于國家醫院，但這并不能說明，私立醫院的效率一定更高。目前在中國，國立醫院是占絕大部分，私立醫院是很少的份額，單個的案例并不能說明普遍的問題。國外很多年研究的結果已經證明所有制的差別并不影響醫院的經營績效。我個人認為，所有制并不是最重要的問題，并不是把醫院賣了所有的問題就能解決。要解決現在這些問題，最大的挑戰是對我們的政府的挑戰，基本醫療的責任應該政府來承擔。

　　為什么？疾病的不確定性是最大的，風險也就是最大的，個人是沒有辦法來抵抗這個風險的。而且，醫療也是信息不對證最嚴重的，病人永遠不知道他是不是得了這個病，該不該做這個檢查。如果給了醫生和醫院很大的營利的激勵機制，那么倒霉的肯定是病人。即使醫生非常好，開最便宜的藥，或者讓你不吃藥，病人也不知道提供的是最好的服務，病人可能也要抱怨。如果病人對醫生和醫院不信任，就沒有辦法解決這個問題。

　　我個人認為政府應該承擔起醫療的責任。當然政府全部承擔是不可能的，但是承擔基本的是可以的。就是說這些醫院國家還是不應該輕而易舉推到市場上。改革目前的國有醫院，我個人認為最好是在增量上，開放醫療市場，讓更多愿意提供醫療的個人和企業，特別是國外做的非常好的大型醫院能夠進入到我們的醫療服務市場，靠他們成功的管理經驗合理念來提升我們目前的情況，就是創造一個更好的競爭環境來推動整個國有醫院的改革。我們做了很多的調查，國有醫院里面最大的問題實際上就是管理的問題，人事的、財務的、質量控制等等這些方面是非常重要的。產權也應該改，也可以做一些嘗試，不是完全不能。但是它并不是一個萬能的藥，不是產權一解決，醫療問題就解決了。這一點鄭教授有什么看法呢？

　　鄭功成：醫療改革對我們國家來講，是最艱難的一個改革項目。我對醫療保險改革的評價是相對較低的。因為我衡量社會保障制度改革成敗的標準，關鍵是看被保障對象的后顧之憂是否減輕了。我們的醫療保險改來改去，結果人們害怕生病，害怕看病，這就很難說它取得了成功。當然，造成這種現狀的原因有兩個方面：一是醫療保險制度還有問題。拿養老保險的統賬結合模式放到醫療保障上，問題是很嚴重的。把個人賬戶作為醫療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫療保險制度雖然叫統賬結合，實際上社會統籌那一塊才是我們的醫療保障制度，但是它又把個人的保險劃出去了，所以社會統籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統賬結合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，剛才李教授也已經談到了，跟醫療保險相關的醫療衛生體制和醫藥體制未能同步改革。這些年來，一直沒有配合好，沒有推動。1998年，我們在討論醫療保險制度改革問題時，我當時就講，醫療保險制度的設計可能是很簡單的，但是和醫療衛生體制和醫藥體制的改革同步推行是很困難的。上一屆政府對醫療衛生的改革和醫藥體制的改革的推進好像不如醫療保險，但這兩個部分事實上決定了醫療保險改革能否取得成功。由于信息不對稱，現在患者不知道需要多高的醫療費用，社會保險機構也不知道，實際上取決于醫療方。而醫療方在目前的體制下，你說他是公立醫院，他又不是公立醫院，因為政府撥款不足，他的運轉的成本和個人收益都是和醫生的業績掛鉤的；你說他不是公立醫院，他又是公立醫院，一方面巨額創收或收費來解決資金來源，另一方面又確實從政府獲得相應的撥款。

　　如果說下一步應該怎么改革，實際上我感覺醫療衛生這個體系還是要進行大的改革，這種大的改革應該是公立醫院和私立醫院并存的，這就是要開放醫療服務市場，允許國外的醫院、私人的醫院，甚至是允許農村的醫生進城。比如我十來年不進醫院，但我需要有醫生來咨詢一下，但是現在的醫療體系不允許，你要請私人醫生就不給你報銷，甚至不允許有有私人醫院或社區私人醫生存在。這種狀況既不利醫療體系的完善，更不利于滿足我們的醫療需求。所以要允許開放這個醫療服務市場，要收縮公立醫院的規模。城市的公立醫院沒有一個小醫院不追求大醫院，大醫院追求綜合醫院，追求過程中所產生的各種成本實際上最后都轉嫁到了患者的身上。醫療服務體系不改革，醫療保險就沒有成功的時候。這是第一個。

　　第二個是醫藥體系的改革。藥品與醫療儀器的供應，我覺得不能過度市場化，應該有政府干預，尤其是基本的藥品的盈利空間要由計劃調控�，F在有的藥品用到患者的身上超過出廠價的十倍甚至是幾十倍，這就是過度市場化的惡果。國家沒有干預，沒有有力的介入到里面去，所以也是轉嫁到患者的身上了。事實上，藥廠并沒有我們想象的這么大的盈利空間，主要是流通領域有問題，所以，這應該是有政府干預的。

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