文/本刊特派荷蘭記者 劉建輝

　　在國內關于醫療保障的公共產品屬性的呼聲越來越高的時候，作為西歐發達國家之一的荷蘭卻給醫療保障賦予了更多的私人色彩

　　荷蘭被認為是傳統的西歐福利型國家。完善的醫療保障體系是福利型國家的重要特征。然而，高福利必定以高支出為前提，因此，醫療保障已經成為很多高福利國家的一道財政難題。荷蘭的醫療費用支出占GDP約10%，居世界第六位。如此高昂的費用讓荷蘭政府感受到巨大的壓力，過去一直在尋找改革的路徑。在整個醫療保證體系中，核心的部分就是醫療保險。終于，2006年1月1日，荷蘭完成了醫改，制定了新《醫療保險法》，全國開始實行新的醫療保險制度。

　　這項新制度在歷經了30年的爭論之后才艱難運轉。在國內關于醫療保障的公共產品屬性的呼聲越來越高的時候，作為西歐發達國家之一的荷蘭卻給醫療保障賦予了更多的私人色彩。美國的私人色彩很重的醫療保障體系被很多人認為是典型的失敗案例，荷蘭這么做是在步美國的后塵嗎？

　　目前，新體系已經運轉一年，看起來還比較成功。據荷蘭

衛生部的官員介紹，今年6月份，中國的衛生部、財政部、勞動與社會保障部等部委的官員將到荷蘭考察這個新體系�；蛟S荷蘭的醫療保障體系改革對于同樣正在醞釀改革的中國具有一些借鑒意義。

　　三十年孕一變

　　荷蘭的醫療費用支出占GDP的比例在1960年時僅為4%。隨著醫療保險的覆蓋面越來越大，也因為人口老齡化加劇、醫療器械和藥品價格的提高，到2005年這一比例已經提高到將近10%。更令荷蘭政府擔憂的是，這種趨勢似乎沒有并停止的跡象。因此，實施改革已經迫在眉睫。

　　在荷蘭，參加醫療保險是每個人的義務。不過，荷蘭衛生部高級政策顧問杰克·哈頓(Jack Hutten)在接受《經濟》采訪時說，過去荷蘭的醫療保險體系存在很大的問題：一是類別太多，有社會醫療保險、私人醫療保險，還有社區志愿者服務等。二是盡管類別很多，但是對于參保者來說，可選擇的余地卻很小——由于風險太大，而且有法律和合同限制，參保人要更換保險公司非常困難。因此，這就導致了第三個問題，沒有壓力促使那些醫療和保險服務提供者提高服務水平。第四是費率不公平。過去，參加醫療保險受到參保人的工作情況、收入、社會地位、健康狀況的影響。因此，保險費率千差萬別。

　　2006年1月1日施行的新《醫療保險法》給這些問題畫上了一個句號。杰克·哈頓認為，新《醫療保險法》是荷蘭醫療保障歷史上的一個里程碑。

　　新《醫療保險法》的要點包括：實行新的保險標準、市民可以每年更換一次保險公司、在保險公司之間引入競爭、督促醫療機構和個人提高治療水平、對低收入者進行補貼等。

　　新《醫療保險法》的一個核心原則就是保證醫療保險體系更有效率，并且讓每個人都能負擔的起醫療保險費用。荷蘭駐華使館衛生、福利和體育參贊馬賽漢(Marcel Harry Floor)在接受《經濟》采訪時說，新制度以患者，也就是參保者的利益為核心，在照顧了社會穩定性同時也最大限度地發揮了市場的功能。

　　政府不再包辦一切

　　新的醫保體系主要包括四個主要環節：市民或企業——保險公司——政府——醫療提供者。政府不再包辦一切，市場中的各方主體有更多的自由和責任參與到競爭中。政府的責任在于保證市民不會被拒保，并且能夠負擔得起醫療保險支出，同時還要保證醫療服務機構和個人能夠提供高水平的服務。

　　新《醫療保險法》規定，每個荷蘭市民都必須參加基礎醫療保險，除宗教信仰等特殊原因外，那些沒有參保或者拒絕參保的人將會被處罰。市民每年需要交納的基礎保費約1050歐元，由保險公司來制定具體的費率，上下浮動不超過500歐元。這部分錢交給保險公司，其所覆蓋的醫療范圍同樣也由法律做出了界定。

　　新體系的關鍵環節是保險公司，他們收取保費，然后負擔患者的全部醫療費用。患者在看病時并不需要支付現金，他們甚至都不知道自己看病花了多少錢，也沒有人會真正在意花多少錢。醫療機構會拿著賬單和保險機構結算。

　　相對于舊體系來說，新體系的一個比較重要的變化是，市民可以自由選擇保險公司，而不再像過去那樣受到很多限制。這樣做主要是為了在保險公司之間引入競爭，促使他們提高服務水平、降低費率。在實行新制度的第一年，就有相當一部分人更換了保險公司。其中一些團體機構還可以和保險公司進行具體協商，以拿到更優惠的費率。

　　荷蘭的醫療保險公司有10家左右，都是營利性的。保險公司有義務為患者推薦醫療機構，患者也可以自己選擇醫療機構。

　　一直以來，醫療服務提供者在整個醫療保險體系中都占據比較重要的位置。他們決定了醫療服務的水平，但是卻沒有什么約束因素促使他們改善服務。新體系改變了這種情況。在競爭壓力下，保險公司會加強對醫療機構和個人的監督，促使他們提高服務質量、降低醫療費用。通常保險公司會與醫療機構就價格、內容、病種進行談判。因此，醫療提供方不得不將更多的注意力放在提高服務水平和為患者提供“量身定做”的醫療服務。

　　保險公司在與醫療機構的談判中處于有利地位，他們能夠選擇他們認為最好的醫療機構作為定點醫療機構，而不需要和每個醫療機構都建立聯系。過去由于患者看病比較分散，因此保險公司不得不和很多醫療機構打交道。

　　新體系有很強的私人色彩，要保證這種體系能夠有效運轉，來自政府和法律的約束和監督必不可少。比如說，政府保證每個人都有權利參加醫療保險，醫療保險商必須接納每一位來投保的市民，不得以年齡、性別和健康狀況為理由拒絕。

　　接待我們的荷蘭外交部訪問事務專員Christina Kimmel女士就曾經有被保險公司拒保的經歷。在新《醫療保險法》實施以前，她曾經去一家保險公司投保。保險公司問了她一些健康狀況方面的問題，得出的結論是她屬于高風險人群，而且她年齡偏大，因此委婉地拒絕了她。但是去年年初荷蘭施行新《醫療保險法》以來，再也沒有保險公司敢拒絕她了。

　　不過，這樣一來，保險公司面臨的風險就比較大，因為他們無法根據投保人的風險水平來制定差別費率。為了分散保險公司的風險，投保人除了繳納固定的費用之外，他們的雇主還要根據員工的收入水平交納一部分費用(員工收入的6.5%)，最高額為一年2000歐元。那些自由職業者或者退休人員支付收入的4.4%。這部分費用由專門的醫療保險基金來托管。

　　在荷蘭整個醫療支出費用結構中，企業繳納的保險費用占50%，個人繳納的基礎醫療保險費用占45%，另外5%來自政府補貼。

　　新《醫療保險法》規定要保證每個人都能負擔的起基礎醫療保險費用。每個人支付的費用都是根據收入來的，沒有收入的人或者低收入群體由政府負擔他們的醫療保險費用。這是新體系的一個最基礎的特征。因此，18歲以下的人不需要繳納醫療保險，他們的醫療是全部免費的。那些低收入群體也可以申請醫療費用補貼。稅務部門去年為500萬人提供了醫療保費補貼，補貼的水平根據收入而定。

　　高福利通常會帶來資源的過度使用和浪費。為了避免這類問題，荷蘭新的醫保體系也專門制定了相關激勵和約束措施。

　　政府鼓勵個人更加關注自身健康，同時減少不必要的醫療支出。馬賽漢在中國看到很多人晨練，他感到非常驚奇，因為在荷蘭幾乎沒有人晨練。馬賽漢說：“30%-50%的疾病都是由于不健康的行為造成的，我們希望荷蘭人更加關心自身的健康�！�

　　新政策規定，如果一年中的醫療花費低于255歐元，那么固定費用中的一部分就可以轉作下一年的保費，市民就可以節省部分保費支出。政策實行以來，大約有400萬人的保費被部分地轉到下一年中。

　　三級醫療體系

　　荷蘭的醫療體系由外向內分三級：第一級市公共衛生部分，有各地的GGD(類似于中國的疾病控制中心)負責，第二級是基礎醫療，由社區醫生(General practioner)負責，第三級是�？漆t生、醫院。

　　GGD在整個醫療體系中處于最外圍，它面向的是整個地區所有市民。以

阿姆斯特丹GGD為例，1893年就成立了，當時主要的工作是控制水源污染帶來的傳染病等。1923年開始有了現在這個機構，目前在阿姆斯特丹有25家分支機構。主要的任務是保護和提高公共健康和衛生水平。

　　據阿姆斯特丹GGD的對外交流部負責人Martin Hommenga說，荷蘭全國有1600萬人，各地的GGD每年幫助幾百萬人需要幫助的人，一般是老人、酗酒者或者殘障人士等。荷蘭的GGD在控制疾病擴散方面有非常豐富的經驗。中國的性傳播疾病上世紀80年代以來迅速增長，中國和歐盟之間建立了性傳播疾病的預防項目。歐盟方面的主要參與方就是荷蘭的GGD。阿姆斯特丹GGD傳染病預防部門負責人Anneke van den Hoek女士就多次到中國來參與到項目中。

　　第二級，也是最重要的部分是社區醫生(General Practitioner)，荷蘭人稱之為GP。

　　第三級是�？漆t生。

　　中國絕大多數醫生都是�？漆t生，而且集中在數量很少的大醫院中，因此造成了看病難的問題。荷蘭則不同，GP承擔了85%的醫療服務。之所以把他們稱作社區醫生(或許稱作“綜合醫生”更恰當)是因為他們只對其所處的社區的人提供醫療服務，每個GP大約負責2400人。

　　每個荷蘭人都有自己選定的GP，如果有健康問題，可以選擇電話咨詢，也可以預約到社區醫院或者GP個人的辦公地點進行治療。荷蘭之所以發展出這樣的醫療體系，是因為他們認為絕大多數的病都沒有必要去專科醫院進行治療，對于一般疾病，社區醫生足以勝任。而且�？漆t生往往只針對一種病情，對于復雜的綜合性的疾病，他們的診斷和治療水平并不高。比如，抑郁癥的軀體癥狀就非常復雜，可以反映為情緒低落，也可以是胃病、食欲不振、腰背酸痛等。所以抑郁癥在專科醫院的誤診率為70%。

　　2005年荷蘭全國有8495位GP，其中34%是女性，47%是兼職，21%的小于40歲，23%的大于55歲，25%的是個人職業者(single-handed practice)。GP雖然名為社區醫生，但是實際上很專業。荷蘭有非常好的GP培養體系，由專門培養GP的高校。從學校畢業后，他們還需要實習三年，通過嚴格認證后才能上崗。每年還要接受至少一周的培訓，每5年要重新注冊一次。

　　GP也和很多�？漆t生有聯系，將無法治療的患者推薦到專科醫生(Specialist)那里�；颊卟荒苤苯尤フ覍？漆t生。

　　新體系的挑戰

　　荷蘭的新醫保體系實行一年來，受到了很多好評，也產生了很多新問題。一是，改革的動力主要來自政府。據記者了解，很多荷蘭人對于改變舊的醫療保障體系感到不解，在他們看來，舊體系盡管不是盡善盡美，但是還是可以的。而新體系并沒有大幅減少他們的醫保費用支出。因此，大部分荷蘭人對于新體系不是很關心。

　　第二，從公共角度來說，政府最主要的目的——減少醫療支出費用——并沒有達到。杰克·哈頓對此的解釋是，新體系仍在不斷完善中，另外，很多荷蘭人對新體系的好處并不了解，致使它沒有發揮出最大的作用。

　　第三，醫療保險公司和醫療服務機構的壓力增長，怨言增多�；蛟S這正是新體系希望產生的結果，但是他們的怨言或許會對政策的長期實施產生一定的阻礙作用。荷蘭不限制外資保險公司進入，曾經有家

意大利的保險公司想進來，但是后來發現這個市場太復雜了，于是就放棄了。

　　第四，普通市民仍然有不滿之處。除了醫保費用沒有明顯的減少之外，荷蘭市民也面臨看病難的問題。由于每個GP負責的市民多達2400人，因此很多市民在看病時不得不提前很長時間預約，而約急診的程序也比較復雜。GP緊缺已經成為了荷蘭醫保體系面臨的一個大問題。