成敗“三統一”

　　出于隔離醫——藥利益鏈條、平抑藥價良好初衷而推行的“藥品三統一”政策，卻使寧夏各個鄉間社區衛生院(所)藥架上的積塵日益沉厚起來

　　-本報記者 張沉

　　又一個病人罵罵咧咧地走了，并送給醫院一句祝福——“早日關門”。

　　“我們不能還嘴，以防挨打，打了就白打。”王鐵索(化名，應采訪者要求隱去醫院具體名稱，該院是全縣新農合定點的三所鄉鎮醫療機構之一)是寧夏中部一個鄉中心衛生院的全科大夫兼院長，他已經習慣了病人的辱罵和拂袖離開。

　　這個全縣第二大綜合醫院，2008年2月16日到25日的10天期間，醫院全部營業收入是739.64元，正好是周邊私人診所一天的收入。

　　現在整個醫院只有三個人，王鐵索、藥房大夫和一個財務。按規定應是四個人，另外一個沒活干的大夫，開小差回家了。

　　王鐵索說，以前醫院算不上紅火，但病人也是絡繹不絕。王認為，醫院蕭條的主要原因是自治區大力推行的惠民工程——“藥品三統一”給鬧的。

　　鄉鎮衛生院的困惑

　　“這就是我們整個醫院的藥房，藥品全在這里。”指著不到50平米的空間，王鐵索說現在醫院大概有藥品160多種，按常規他們需要藥品品種還要多出4倍。

　　要說看病有多貴、就看藥價有多高。以藥養醫已經成為中國醫改過程中的一大頑癥。

　　2006年，寧夏自治區開始嘗試推行藥品“三統一”(政府負責全區國有醫院藥品的統一招標、統一價格、統一配送工作)政策，并出臺了一系列管理辦法。目的是把醫藥分開，切斷醫生和藥品商之間的利益鏈條，降低虛高藥價，讓利于民。

　　但從那以后，衛生院的藥架就越來越空了。

　　現在王鐵索他們醫院的日均門診量不到10人，即使是這些人，也不能做到全部就醫。在醫院診斷后，由于所需藥品沒有，一些來自山區樸實的農民會毫不猶豫地破口大罵。

　　“罵就罵吧，回去后他們還向自己的鄰居宣傳，說我們醫院沒有藥，快黃了。”王鐵索說，醫院的聲譽越來越差，這種態勢愈演愈烈。

　　更糟的是一些病人不相信王鐵索他們的醫院，開始到銀川等地看病。診斷后回到鄉里拿了大醫院開的藥方來醫院買藥，結果根本就沒有，這些病人更增加了對王鐵索他們的不信任。

　　王鐵索也沒辦法，自己家人生病，他還得去附近的藥店和私人診所買藥，還怪得人家罵嗎？不打他就算照顧他了。

　　比王鐵索更難受的，是他們負責管理的某村衛生室。老梁的醫務室距離鄉上20公里，其藥架上的藥品，按量算可能還趕不上大城市一些家庭常備藥箱里的藥。見有人來，梁老村醫急忙把柜子底下的同類藥品向藥架上擺，并說：“看看，多著呢。”

　　從春節到2月末，負責統一配送藥品的大卡車，還沒有來過這個村子一次。幸運的是，這個村子兩千多口人，并沒有把這當回事。

　　梁老村醫現在也開始“吃皇糧”，每個月政府給他發100元工資，同時還按每人每年兩元的標準給他撥款，給全村人實行計劃免疫專用。

　　漁翁得利

　　與王鐵索的醫院日益衰落的趨勢相反，周邊的私人診所效益不斷看漲。

　　他們那里有“三統一”目錄里沒有的藥，盡管價格比較高。

　　“三統一”前，一盒烏雞白鳳丸在鄉鎮衛生院大概賣10元左右。“三統一”后，烏雞白鳳丸沒有中標，無法進入統一配送目錄，從此也就從鄉鎮衛生院的藥架上消失。

　　私人診所開始大量買入烏雞白鳳丸，每盒最低15元，緊俏時20元，更緊時也賣過25元。

　　藥品的豐沛，也給私人診所帶來了病人。很多村民開始不信任鄉衛生院，大量流向這些能給他們開藥的地方。

　　一些被逼急的有一定膽量的衛生院，開始偷偷的自己進藥。王鐵索至今還沒越過這個雷池，“不敢進，萬一發現了我就得回家種地。”他說，去年六盤山鎮衛生院，曾大膽地從外面買了三批高價藥，被發現后院長的位子丟了。

　　為了保險起見，很多院長選擇了沉默，相安無事為上，挨罵又算得了什么呢？

　　“三統一”

　　當下，“藥品三統一”不但在寧夏大面積展開，在中國很多地區都在如火如荼地進行。北京、成都、杭州等地都在實驗，只不過叫法不同，這些地區叫“藥品零差價”政策。

　　根據有關人士透露，“藥品三統一”政策被衛生部列為改變以藥養醫的突破口，很可能進入新一輪的醫藥衛生體制改革方案。但這個說法一直存在于流傳層面。

　　寧夏的“三統一”招標工作，分別由不同部門負責。自治區專門成立的招標辦公室，統一負責全區的藥品招標。

　　根據自治區有關領導的說法，改變原來醫療單位和醫院的招標主體資格，各醫院的醫生只是負責參加審定藥品招標目錄，藥品價格由物價局統一制定，在全區統一執行，物價、監察負責檢查，從而切斷醫院和藥廠之間的聯系；而統一配送工作，則由中標的寧夏郵政物流公司等五家企業負責。

　　根據寧夏自治區藥品“三統一”總結報告顯示：2007年，“藥品三統一”使全區藥品價格降幅達到45%，中標藥品計劃配送到位率達到95%，群眾滿意程度達85%。

　　但王鐵索他們這里的配送率遠沒那么高，最高的時候在60%多。

　　在“三統一”過程中，也出現了“不和諧”的現象。報告披露：全區有192家醫療機構被責令整改，記大過2人、撤職5人，同時對不履約的62種藥品中標人進行了處罰。

　　由于藥品牽扯到藥廠、醫院和病人，這個原來曾約定俗成的供應模式受到破壞后，一些利益受損的相關方開始跳腳。

　　“據說你最近很牛：走過南、闖過北，軟硬不吃、刀槍不入，前山養過狼、后山放過虎，火車道上軋過腿，火葬場里見過鬼，廁所后面喝過水，還和小豬親過嘴。”寧夏衛生廳廳長劉天錫在中央電視臺的對話欄目中，公開了他收到的威脅短信。但他表示，他們真正是想為老百姓做事，被罵也不怕。

　　繼續推進

　　從寧夏自治區“藥品三統一”總結報告看，該政策成果已經初步顯現。但北京大學醫藥研究中心一項調研報告的結論卻不容樂觀。

　　2006年年末，北京大學中國醫藥經濟研究中心承接了中英城市社區貧困人群救助項目組的一個國際合作項目。主要調查我國北京和成都地區的社區衛生服務機構藥品“零差價”配送實施情況。項目由英方提供貸款，中方由商務部牽頭，會同衛生部實施，具體工作由北大來操作。

　　調查小組選擇了北京市的海淀區、朝陽區和成都市的武侯區進行抽樣調查。調查結果顯示：政府統一招標采購的“零差價”配送藥品，達到了社區醫療服務機構藥品總量的80%到90%，藥品價格比醫院零售價格降低了40%。

　　報告認為，藥品“零差價”政策能夠在一定程度上緩解患者看病貴的問題，降低了作為醫療費用的重要組成部分的藥品費用。同時減輕了醫生開大處方的激勵，降低了常用藥品價格和次均處方費用。但問題是，該政策在吸引社區居民就診上，效果并不明顯。

　　報告同時認為，社區衛生服務機構如單單靠藥品價格，而不改變機構的配套措施和補償機制，就無法徹底改變老百姓的觀念，也就無法貫徹“小病到社區，康復回社區”的思路。

　　成敗“三統一”

　　而且，一個很重要的問題是，“零差價”配送必須與社區機構收支兩條線政策同時實施，否則很難推行。

　　“零差價政策，我打了三個大大的問號。這樣的行政管理辦法能促進目前藥品生產和流通嗎？能提高醫療服務能力嗎？能最大限度地挖掘醫院和醫生的積極性嗎？如果答案是肯定的，那就對了。是否定的，那就錯了。”北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩教授直接表達了他的觀點。

　　目前，寧夏“三統一”政策就是配合收支兩條線政策同時實施，醫生的工資由政府全額撥付。王鐵索的工資在“三統一”后比以前多了幾百元。

　　王鐵索和其他兩個同事說，工資多了當然是好事，但他們內心過不去，“沒有病人可治的醫生是無聊的”。

　　現在王鐵索他們這家孤獨的衛生院正在興建住院部，今年建成后醫院容納病人能力將大大提高。但目前現有的13張病床，空空的，沒有一個病人。

　　2月下旬，寧夏自治區藥品招標領導小組召開專題會議，開始認真地傳達自治區黨委書記陳建國全區“藥品三統一”工作的批示：對“三統一”的成績應充分肯定，對進一步搞好“三統一”工作的信心應更加堅定。

　　王鐵索希望“三統一”政策如果繼續實行，能夠擴大藥品品種和數量，同時盼望上面領導多做一些基層調研，否則他們“恐怕離關門也不遠了”。

　　午后三點剛過，醫院終于來人了。不是病人，而是王的老母親來和他商量家里的事情，兩個人站在醫院的大門口嘀嘀咕咕，身后的房門被塞上的春風吹得一開一合。