田毅 馬曉華

　　上世紀20年代，一個美國人整日穿梭于北京繁密的胡同中。不幾年，傳統的“吉祥姥姥”(接生婆)和掛牌營業的陰陽先生或被收編或被取締，以社區為核心的中國第一個“衛生示范區”建立。

　　此人叫蘭安生(John B. Grant)，1921年受聘為協和醫學院公共衛生系主任。

　　在疫病頻發的時代，蘭安生堅信預防醫學一定要到居民中去。由他主導的“北平市衛生局第一衛生事務所”最初涵蓋5萬人，在今東城區。地段保健、醫療門診與合同醫院成為三級網絡，經過協和等大醫院培訓的醫生、護士被送進胡同，家庭病床、轉診制度、婦幼保健，甚至小孩子要不要吃糖丸都要負責。

　　80年后，2007年7月27日一大早，北京東城區社區衛生服務管理中心監控大廳內的大屏幕前，301醫院副院長陳曉紅突然問東城區衛生局副局長禹震：“從圖上能找到我們大院的安大爺嗎？”

　　“能！”隨著輸入姓名和鼠標點擊，東城區地圖中一個區域被放大，進而放大成其中一社區，最終幾座樓房的樣子出來了，一個“小藍人”一閃一閃，點開他，陳曉紅副院長看見了安大爺的全部病歷。

　　大屏幕的東城地圖被縱橫分成了1593個小網格，上面密布著44個社區衛生服務站和82個全科醫生工作室。這片土地就是蘭安生最初工作的地方。

　　東城區投資開發出這套管理系統，現在，在監控室里，你可以掌握各個衛生中心(站)隨時的門診數量、病人信息、開藥情況，甚至配送時間。用東城區衛生局副局長禹震的話講，就是有醫生故意經常開一種藥都難，因為藥品銷售稍有異常，管理中心就可以暫停配送進行檢查。

　　東城區用衛生資源調整、社區人員“吃皇糧”、藥品集中采購和財務“收支兩條線”等制度希望創立社區衛生的“新天地”。

　　原來的5家區屬一級醫院現在已經被整合掉了3家，人員“沉入”社區，大型醫療設備歸入別的醫院。不過整合對于醫療資源豐富的東城也不容易，

衛生部門、教委系統、本市的，還有企業主管的醫院林立，它們的人事和財力幾乎都與本區無關。

　　7月27日上午10點，北新橋街道海運倉社區衛生站全科醫生安大夫剛出門送走一位病人，這位之前在第六醫院工作的大夫現在工資由社區衛生中心撥發，但退休后仍歸醫院，他與醫院和社區衛生中心簽的是“雙合同”。

　　安大夫每年能拿到3.5萬元工資和約6000元獎金，衛生局測算后認為這是略高于本區一般醫生收入的水平。禹震不但希望通過穩定的報酬留住這些其實還并不完全屬于社區衛生管理中心的人才，更希望他們在這里“找到做大夫的感覺”，不再想回到獎金與處方掛鉤的現行醫院體系。

　　這和安大夫的感覺差不多。“以前在醫院會多少惦記著創收，能用進口藥就用進口藥，現在沒創收壓力，哪個能治病又便宜就用哪個。”

　　大鍋飯是可能出現的新難題，東城則以信息系統把如進家庭診療宣傳保健和診治病人等量化，作為考核依據，“這些指標里就是沒有(創收)任務”。

　　2006年，正式啟動改革的東城區也考慮過引進民營機構托管社區衛生站，有幾個公司還上門來談，不過衛生局提出它們必須和其他衛生站一樣，免掛號費和診療費并執行“零差率”，對方一聽就走了。

　　最初改革時東城區自己招標采購社區藥品，還差點失敗。“談好一家以20%的‘明扣’給我們，但后來那些折扣出得少的公司就找到這家公司指責，那個公司差點不干了。”禹震副局長知道社區衛生也不可能脫離醫療大環境。

　　2006年底，北京對社區醫院312種藥品實行“零差價”招標采購，降價36%，但現在社區衛生站內的醫保定點

藥價也有的比藥店貴，那是因為渠道和廠家不一樣，規定是醫療機構必須通過“藥批”(藥品批發商)采購，無形中增加了成本。北京市將在今年全面推行社區衛生的收支兩條線管理。

　　不過，一些省區市衛生系統人士向記者表示，光是降價36%，北京市政府每年就承擔2億元補貼，而這個他們無力支付，更別說那些先進的監控系統了。

　　“別看社區小，但面臨的問題都觸及到整個衛生體制改革，”一位地級市衛生局負責人對記者說，“我們做得有成績但每一步都很艱難，它涉及醫保政策、財政投入、衛生系統內部醫療機構政策等，還有利益和觀念。”