北京報道　本報記者　李明三　

　　藥品的生產、流通過程已經揭示出醫改的復雜性。

　　藥價與整個醫療體制密切相關，價格作為經濟杠桿，具有調節供需和調節利益分配的雙重作用。

　　新的定價機制，關鍵在于改變“以藥養醫”的既有體制。與此同時，政府定價的范圍和作用，仍在爭議當中。

　　8月7日晚8點，華北制藥集團制劑有限公司總經理王志良趕到北京。

　　作為發改委聘請的

藥價評審專家之一，8日上午，他將和國家發改委藥品價格評審中心的官員一起，討論議定18個農村和社區醫院常用藥品的價格。這是國家藥監局在今年2月首批確定的定點生產藥品，由雙鶴藥業、華北制藥等十個藥廠定點生產。

　　王志良說，在成本確定以后，發改委還需要考慮四個環節：企業的合理利潤、患者的承受能力、流通費用和醫院加成。然后，他們會拿出一個初步定價，征求生產廠家的意見。

　　華藥制劑公司定點生產的阿莫西林，目前發改委給定的20粒裝的最高零售限價是7.5元。王估計，經過討論，最終確定的定點價格肯定會低于這個價。而所有定點生產的廉價藥將在包裝上加以共同的標識，以統一的價格面向全國進行配送。

　　在當天上午國家食品藥品監督管理局的例行新聞發布會上，國家藥監局政策法規司副司長顏江瑛說，這18個定點生產的城市社區和農村基本用藥，可以不經過招標程序直接進入醫療機構。

　　定點藥品的非正常使用

　　和王志良一起進京的還有華北制藥股份有限公司副總經理高任龍�！岸�點生產對我們有好處，但我們最關心的是相應的配套政策。”他說，最重要的問題是如何保證這些臨床上療效確切、用量非常大的廉價藥正常使用。

　　青霉素生產在華北制藥已經有50多年生產歷史，療效好且價格低廉，國家定價每支僅0.90元，但如今在許多大醫院里卻已經找不到了。

　　“產能可以達到每年20億支，但現在做不了那么多，每年只有七八億支，主要銷往地級市以下的中小醫院和農村診所�！备呷锡堈f，青霉素在大城市甲級醫院里的脫銷，不是患者沒有需求，也不是廠家不愿意生產，而是醫院不愿進藥。

　　“每支才9毛錢，按國家規定醫院加成不到一毛五�！蓖踔玖颊f，這點錢在很多大醫院的藥房主任眼里，不夠打張處方的。

　　廉價藥品的脫銷不僅僅限于青霉素。中國醫藥商業協會調查發現，脫銷藥品多達好幾百種。協會副會長朱長浩將這歸因于國家多輪次的藥品降價，“價格太低，所以沒人生產了�！�

　　朱認為，發改委幾年來的降價努力起了一定作用，但并沒有從根本上解決看病難和看病貴的問題，反而造成了大中型醫藥企業贏利水平、市場開發和新藥研發能力的下降。

　　以青霉素為例，20年前，華北制藥的出廠價是每支0.55元，現在不足0.5元�！斑@個價格明顯偏低�！备弑硎荆�即使這樣，廠家仍然愿意生產，但是市場銷售卻受制于醫院，醫院用藥占了他們藥品銷售總量的將近80%。

　　“我們共有260多個藥品，常年生產的有90多個，絕大部分都要經過招標才能銷售�！蓖踔玖颊f，藥品招標本來是一件好事，但如今成了行業性的災難，藥品要最終進入醫院，在招完標后還得做大量工作。中國醫藥商業協會的調查表明，藥品集中招標采購試點以來，企業費用急劇上升，僅北京6家醫藥批發企業，兩年半內就支付中介費4800萬元。

　　朱長浩認為招標的基本原則首先應是保證醫療需要，其次要考慮藥品質量和療效，最后才輪到價格，而現在的藥品招標將價格放到第一位，一味要求低價，致使醫療用藥得不到保證。

　　“藥品采購方法一定要改，招標應該停止。”朱確信，這次醫改肯定會涉及采購方法的問題，醫藥生產、流通領域的改革一定要將保證供應、滿足醫療需要放在第一位。

　　而王志良等從有關部門得到的說法是，首批18個定點生產的廉價藥可以不經過招標，直接進醫院使用。他說，“這是一個天大的支持，但事情剛剛開始，路趟平了還需要很長一段時間�！�

　　這十家定點生產企業目前正就聯手打通國內市場的配送通道作進一步磋商，著手建立全國統一的藥品配送體系。

　　降價后的怪現象

　　藥品定價機制和采購渠道中存在的諸多問題，已經引起發改委的注意。

　　去年14部委組成醫藥衛生體制改革協調小組以后，發改委價格司牽頭組織了一項名為“新的醫藥價格形成機制”的專題研究，

北京大學醫藥管理國際研究中心是參與該課題的研究單位之一，負責調研1996年以來藥品市場價格、臨床用藥結構變化情況。

　　研究中心采集了北京市從1996年起有完整購藥記錄的12家醫院的相關數據，對其中的抗生素類藥品進行重點分析。他們得出的結論是：受藥品降價影響，抗生素的采購價格大幅下降；但是臨床用藥同時發生了結構性變化，高價位藥品比例增加，藥品加權平均價格仍逐年上漲。

　　“用藥結構的變化有兩種原因�！北贝筢t藥國際管理中心主任史錄文對記者說，一是原有多個同類型藥品中，高價位藥品使用增加，低價位藥品使用減少；二是藥品的替代使用和更新換代，新藥定價普遍高于原一攬子藥品的加權平均價格。

　　中國醫藥商業協會也對1998年以來的藥品價格指數做了統計，他們得出的結果是，我國總體藥價水平在逐年下降，但降價之后即出來了替代品種，醫院傾向于使用高價藥，促使了藥價的進一步抬升。

　　“有數據說歷年降價金額達到500億，這是按銷售比重和金額算出來的，實際上不是這么回事�！敝煺f，因為降價后低價藥品隨即被高價藥品所替代，很多降價是無效的。

　　朱認為，造成這一反向作用的關鍵在于“以藥養醫”的既有體制，“如果不觸動這一塊，所有的改革努力都要大打折扣。”

　　中國醫藥企業協會副會長于明德認為，目前的定價機制雖然有不合理的一面，但在“以藥養醫”的體制下仍有其必要性�！搬t院和藥企業都想把藥價抬高，如果沒有定價機制的約束，患者受損將更為嚴重。”

　　例如，從阿莫西林在各地的銷售價格來看，社會藥店和農村診所每盒2-2.5元，社區醫院和診所是3-3.5元，甲級以上的大醫院則賣6-6.5元，而政府最高限價是7.5元�！白罡呦迌r限的就是大醫院。”王志良說，政府定價對醫院的約束還是有作用的。

　　定價范圍爭議：擴大與縮小

　　價格形成機制是新醫改的一項重要內容，而利益各方有著不同的期待。

　　“我主張定價機制市場化，但并不主張現在就市場化。”于明德認為醫藥分業是藥品市場化定價的必要前提，否則價格放開就亂套了。

　　王志良希望將政府定價藥品嚴格限定在政府買單的醫療服務中，其它藥品則交給市場，向社會藥店開放，在充分競爭中確定價格。

　　醫藥商業協會則主張逐步縮小政府定價范圍，僅限于基本藥物目錄，目錄以內由政府管，目錄外的品種應交給市場。朱長浩稱，這條意見并沒有得到有關部門的認同，發改委的態度是擴大藥品定價范圍，把處方藥納入政府定價。

　　朱長浩說，發改委價格司已多次表態，在醫改總體方案出來之后，將考慮出臺藥品價格管理辦法和新的價格形成機制。

　　朱認為，“只有大部分藥品放開了，其豐厚的利潤才可以彌補廉價藥品的利潤缺口，否則企業不會去生產，只會導致市場脫銷�！�

　　按照商業協會的建議，改革藥品定價機制就以建立國家基本藥物制度為前提。朱的意見是抓緊編制基本藥物目錄，該目錄立足于低水平、廣覆蓋的基本醫療，以仿制藥和廉價藥為主，重點解決常見病、多發病的治療問題，并與醫院用藥指南、醫保報銷目錄保持一致。

　　“目錄內藥品由政府定價，基本醫療以外的用藥則由市場定價，國家進行

宏觀調控�！敝煜Ｍ�通過這樣一個明確的分工體系來規范醫藥生產、流通、使用、保障和價格管理。