意見領袖丨施輝

　　—— 編者按 ——

　　本次線上研討會，大家圍繞王國軍老師分享的“數字經濟、監管傾向與風險管理創新”主題，結合自己的思考和具體工作實踐，進行了探討與分享。特別針對“風險減量”話題，提出保險行業踐行社會價值與商業價值的統一，積極參與社會治理，服務實體經濟，服務人民美好生活，要將“風險減量”作為經營和高質量發展重要內涵。并借助數字科技創新風險控制和商業模式，提升自身的發展能力，發展層次。

　　研討會特別提及，小企業和個人家庭的風險管理市場需求較大，同時保險公司可以通過科技融合的風險管理模式連接客戶，將保險產品低頻的服務特征轉化為中頻的服務模式，讓客戶更多的感受保險存在的同時，進一步降低自然災害意外事故帶來的損失和傷害，進一步提升健康和生活的質量，為社會為人民群眾創造更大的價值。

　　以下為討論實錄，將分兩期發送，供讀者參考。

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　　一、從省級分公司的角度看合規工作

　　李同學是分公司負責人，他分享了數字經濟監管下的保險監管傾向和風險管理創新的案例。

　　以監管較嚴的山東分公司為例，合規工作已經不是簡單的發文件和培訓就能做好。在強監管環境下工作、合規經營是省級公司要掌握的核心技能。

　　合理的組織架構是做合規工作的基礎，合規工作既要思想上重視，也需要建立一套有效的方式來落實相關工作，包括從重點行為合規到全面合規；從堵點救火模式逐漸轉化為風險為本的轉移。以及經營、風險控制相互協調，并在總、分、支等公司層面取得平衡。在分公司環節，需要思考經營和合規如何相輔相成，而不僅是照本宣科簡單的下文件。

　　脫離發展談合規工作將是無源之水，脫離合規談發展將企業置于不可估量的風險之中。在合規風險管理方面，需要統一思想、完善組織架構、加強執行力等，以確保公司的合規工作能夠有序進行并促進機構良性發展。

　　如何與監管保持良好溝通是基層工作中的重要內容，在基層工作，一定要對監管有敬畏之心。不僅要遵守監管規定，還要先知先覺，主動擔當，守土有責。加強溝通請示匯報，規范合規審核，建立處罰委員會，制定相應的風險管理策略以保障公司的穩定發展。

　　二、風險減量的必要性

　　周同學是總公司部門負責人，她從核保人角度，分享了關于風險的相關知識和經驗，強調了保險作為風險管理手段的必要性，并指出了不同市場的風險管理需求。保險行業經常提到逆向選擇風險，其實在一個成熟的市場，逆向選擇是消費者的必然選擇。保險公司在面對相對成熟市場時，假定風險是正態分布，實際所承保的風險應該是偏右分布，高風險的標的更多。

　　面對這種情況，保險公司可以采取三種策略：一是避免風險，放棄這部分市場，但考慮到現實因素很難實現；二是強化風險篩選，但是隨著市場成熟，選擇偏左業務的成本越來越高，易形成費用性虧損；三是憑借經營優勢進行規避，比如成本優勢、渠道優勢、投資優勢等，進行風險減量相對容易很多。因此，保險公司應加強風險管理和管理，提高風險控制能力。

　　風險減量是行業的必然趨勢，風險減量的獲益不一定是優化多少賠款，其實在進行風險減量的中間，可以獲得大量的大數據信息，幫助我們了解客戶的風險特征。好客戶特征的反面并不是差客戶，風險減量是一個幫助我們了解比較差客戶風險特征的好辦法。

　　如果險企做好相應統籌安排，總分聯動，篩選合適的供應商，制定合理的方案和統籌安排等方式，則可以實現風險減量的目的并獲得最大的收益，從而更好地了解客戶的風險特征。

　　三、零免賠衍生的行業思考

　　王同學來自總公司理賠部門，他認為免賠額的起源可以追溯到車險，最早的免賠額設置是為了減少事故發生，影響承保費率和無理賠獎勵。健康險業務為了降低保險公司的運營成本，采用免賠額方案，這是保險人對被保險人的一個霸王條款。雖然費率漲不多，但對客戶帶來的感覺和體驗是不同的，從而推動了零免賠的構思。

　　百萬醫療產品革新的驅動力是網銷和中介渠道，為客戶提供不同的保障方案。由于客戶對保險了解不夠，醫保覆蓋困難；一些客戶在購買保險時未達到免賠額，導致無法獲賠；一些客戶認為百萬醫療產品的性價比不高等原因，導致投訴率上升。通過全鏈條的閉環管理，實現合理定價和精準投放，為保險公司提供正向價值的保費。具體保險業務的四個模塊，包括定價方面要充分評估風險、投放階段要做好篩選、風控方面要精準投放、亞健康人群費率涵蓋不攔截等。其中，定價風險已經充分評估，之后已涵蓋亞健康人群費率涵蓋情況下的客戶貢獻、保費穩定性等問題，因此提出了精準投放和亞健康人群費率涵蓋不攔截的策略。

　　理賠和服務相輔相成，理賠端能夠做好風險和費控，健康管理服務有利于采集客戶需求和健康數據，并將其用于前端產品的構建。醫療險賬單金額分布一般為1萬元以上，達到32.7%，但超過1萬人的客戶累計僅有70%。如果不做零免賠產品，客戶持續無法獲賠的情況下，第二年可能會轉到其他門檻兒比較低的醫療險產品。競爭分析發現，凡是免賠額以下的客戶量非常大，希望開發零免賠產品。如何做零免賠產品？風控是核保端關注點，尋求風控與通過率之間的平衡點，避免小額案件，提高自動化率，提升案件數量。傳統手工處理方法會非常累，需要提升自動化理賠能力。通過參照德國健康險監管政策，提出了保證續保產品不保證費率這一條，只有在定價靈活的情況下，才能確?？蛻粼谶@個里面能夠得到實惠。

　　王同學認為服務創新和營銷方式的精準營銷將改變傳統代理人的推薦模式，以按客戶需求匹配保險產品，提高承保理賠服務水平，更新迭代速度也將加快，以適應未來健康險發展的趨勢。

　　四、風控是風險減量的核心

　　張同學是分公司的資深非車險核保人，他認為風控是風險減量的核心，核保人關注的點包括綜合成本率、賠付率，檔案情況、費用率、保費達成費率等。從業務端來看，選擇業務需要基于核保準則和條件要求，通過加費、免賠、或拒保等技術手段來優化公司經營和降低風險。核保工作和風控工作結合后，風控方法包括風險識別、分析金額、制定風險控制方案、執行方案并評估效果。風控視角下，風險矩陣可用于分析事故可能性和嚴重程度，確定操作方式和選擇方案，以應對可能出現的風險。

　　張同學介紹了一例業務，過程中如何識別和應對風險，通過對其承保的險種進行數據分析，發現虧損的主要原因，從而推動理賠和業務單位進行合作，通過數據量化分析出可能存在的風險，并制定風險控制方案。經過分析對比，損失風險集中在某零部件，經過與客戶的采購部進行溝通，及時更換易出險的零件，在改善承保風險的同時減少了客戶經常性生產停產的損失。

　　用傳統的核保思路處理業務時，碰到賠付頻度高、損失程度高的業務時，保險公司與客戶關系對立；而當加入風控視角時，則可以追溯損失風險和原因，雙方共同去改善風險狀況。不斷改善風險狀況，降低損失從這個出發點，保險公司與客戶是站在一邊的，與客戶一起共同的預防風險、查找風險、降低風險、控制風險，在承保風險降低的同時，保險公司與客戶的粘合度更強，賠付率更低，續保時可免于漲價或新虧安排，甚至提供保障額度更高的擴展。

　　(本文作者介紹：保險資深專家)