醫(yī)院擔(dān)憂費(fèi)用超支趕人出院 醫(yī)保病人成二等公民

　　本報記者 邢少文 實習(xí)記者 李智平 發(fā)自廣州

　　醫(yī)保病人淪為醫(yī)院里的二等公民？

　　在“全民醫(yī)保”成為改革大方向的討論中，這樣的說法似乎存在很大的悖論。“沒保”者看病難、看病貴，為何連“有保”者也遭此待遇？

　　9月1日，廣州某三甲醫(yī)院醫(yī)教部一位工作人員向市醫(yī)保中心反映了這樣一個事情：有一位老年患者住院兩個多月，院方認(rèn)為其病情已符合出院條件，但病人家屬卻一再執(zhí)意不讓其出院，認(rèn)為醫(yī)保報銷費(fèi)用還未超額，“趕都趕不走”，并表示：“定點醫(yī)院之所以醫(yī)保病人費(fèi)用都超定額，是因為大量這樣的病人存在。”

　　然而病人卻認(rèn)為：“對于

　　根據(jù)記者的了解，這樣的情況并非孤立，而是在全國普遍存在。

　　是醫(yī)院推諉還是醫(yī)療浪費(fèi)？

　　對于上述情況，廣州市醫(yī)保中心助理調(diào)研員何繼明接受記者采訪時表示，這是目前我國實行第三方付費(fèi)的醫(yī)保制度下出現(xiàn)的一種階段性現(xiàn)象。

　　所謂第三方付費(fèi)，是指參保人將錢交與醫(yī)保部門，醫(yī)保部門與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用決算，醫(yī)院負(fù)責(zé)給病人治病。目前，醫(yī)保部門與醫(yī)院之間的費(fèi)用結(jié)算方式以平均定額結(jié)算方法為主。

　　以廣州為例，市醫(yī)保定點醫(yī)院費(fèi)用實行單元醫(yī)療費(fèi)平均定額結(jié)算方法，主要是住院次均醫(yī)療費(fèi)平均定額結(jié)算，即醫(yī)保中心參照前兩年各醫(yī)保定點醫(yī)院住院病人出院人數(shù)總量和實際發(fā)生費(fèi)用總額之比，計算出次均醫(yī)療費(fèi)，以此為基礎(chǔ)確定各醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保病人次均醫(yī)療費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)，以期遏制定點醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的過快增長。

　　各地醫(yī)保部門多以歷史數(shù)據(jù)為主要參照進(jìn)行統(tǒng)計，以此確定平均定額值，但這一數(shù)據(jù)有一定的局限性。

　　以廣州為例，醫(yī)保病人可以自由選擇定點醫(yī)院，這使醫(yī)院難以預(yù)測新年度里病人人數(shù)、病種類別和病情程度，導(dǎo)致預(yù)定的定額會與實際需求產(chǎn)生差異。即使是合理治療產(chǎn)生的合理費(fèi)用，同樣可能與預(yù)測有差異，因此導(dǎo)致預(yù)算與實際發(fā)生額很難吻合，調(diào)控難度較大。

　　一旦超額，醫(yī)院就憂慮超支部分醫(yī)保中心不予撥付，出現(xiàn)有的醫(yī)院不愿收醫(yī)保病人或者將病人趕出院的情況，何繼明認(rèn)為，這實際上是醫(yī)院對待醫(yī)保費(fèi)用控制的一種消極措施。

　　為防止此類情況，市醫(yī)保中心在平均定額結(jié)算方式中還配合了一些靈活措施：比如規(guī)定如果醫(yī)院醫(yī)保病人次均醫(yī)療費(fèi)實際發(fā)生額為平均定額的90%到100%時，按定額來結(jié)算。

　　但如果醫(yī)院實際發(fā)生費(fèi)用超過定額，那么超出部分酌情支付。

　　另外，收治的重病號、大病號超出定額4倍以上的費(fèi)用部分，單列結(jié)算，通過專家評審，對合理費(fèi)用按項目予以支付，不合理則適當(dāng)扣除。

　　廣州的做法并不是全國通用版本，據(jù)悉，國內(nèi)有些城市為了保持醫(yī)保基金總盤子的平衡性，實行費(fèi)用雙限額制度，即限定年度醫(yī)保病人次均費(fèi)用的同時，限定年度住院人數(shù)總量(如上海)。這也有可能引起醫(yī)院到后半段開始拒收醫(yī)保病人的消極現(xiàn)象。

　　醫(yī)保費(fèi)用超支

　　有醫(yī)院認(rèn)為，目前普遍存在參保病人消費(fèi)不理性，同時存在“靠醫(yī)保、吃醫(yī)保”的現(xiàn)象，有著“小病大治，無病保養(yǎng)”的心理。同時，醫(yī)保中心在費(fèi)用決算方面存在著諸多不合理的情況，醫(yī)保費(fèi)用超支的一個重要原因就在于此。

　　廣州市某三甲醫(yī)院財務(wù)部主任接受記者采訪時認(rèn)為，一個普遍存在的現(xiàn)象是，參保病人總期望把最大可報銷限額用完(廣州為一年25萬元)，希望醫(yī)生提供好的治療服務(wù)和使用又好又貴的藥品，而對于由此產(chǎn)生的超支費(fèi)用，自己又不想承擔(dān)。

　　該財務(wù)主管表示，對此沒有一個較好的監(jiān)控辦法，比如，這些病人手術(shù)后如果無大礙是否可以轉(zhuǎn)到二級或者一級醫(yī)院去護(hù)理？醫(yī)院跟病人和醫(yī)保中心溝通起來都比較困難，由于醫(yī)院和病人之間在報銷費(fèi)用上沒有直接的關(guān)系，病人認(rèn)為是醫(yī)保中心給醫(yī)院付錢，費(fèi)用的事情由醫(yī)院跟醫(yī)保中心協(xié)商。

　　據(jù)該財務(wù)主管透露，他們不敢給科室分?jǐn)傎M(fèi)用指標(biāo)，因為會出現(xiàn)兩種情況，一是某些科室如果指標(biāo)空間較大，則會拼命給病人用大處方，亂檢查。二是有些科室指標(biāo)一超過，則又會出現(xiàn)趕危重病人的情況。按常規(guī)治療程序?qū)�患者有利，但費(fèi)用控制難度大。

　　“收重病人越多，醫(yī)院就虧損得越多。”該財務(wù)主管說，“比如一些骨科、腫瘤、心臟、血透項目，經(jīng)常超支。”另外，她認(rèn)為，不同的專家有不同的治療方案和路徑，不能簡單地制訂同一個收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　“醫(yī)保基金是按收入來定支出，而不是按醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用來定支出，在醫(yī)保中心看來，我們超支的費(fèi)用大部分是不合理費(fèi)用，但我倒覺得，醫(yī)保基金結(jié)余部分里有很大一部分正是我們醫(yī)院的虧損。”該財務(wù)主管認(rèn)為。

　　據(jù)其介紹，該院每天有9000多人的門診，有1000~1500是醫(yī)保門診，住院有三分之一是醫(yī)保的，收的病人越多，賠得越厲害。“醫(yī)保方面該院每年都超支得很厲害，2003年就虧了幾十萬元。”

　　醫(yī)院存在“騙保”？

　　“誰喜歡沒病呆在醫(yī)院里啊？”參保人陳老伯對記者說。去年12月份間，陳老伯的愛人因為要動疝氣手術(shù)住進(jìn)了廣州市海珠區(qū)某醫(yī)院，進(jìn)院時醫(yī)生說先讓住院三天進(jìn)行觀察，動完手術(shù)后一個星期，陳老伯提出病情已經(jīng)基本穩(wěn)定，向醫(yī)院提出要出院，開一些藥后回家服用，但醫(yī)院說：“出院也可以，但如果沒有醫(yī)生指導(dǎo)，一旦出現(xiàn)其他情況，本院概不負(fù)責(zé)。”陳老伯一聽心里就發(fā)怵了，既然住院就住到好為止吧，反正是自己出一部分錢，大部分還是醫(yī)保報銷。

　　一位曾經(jīng)參與

　　同時，醫(yī)院自己有一本成本控制的賬：在超支范圍之內(nèi)，當(dāng)然是住院天數(shù)越長對醫(yī)院來說越好；有些醫(yī)院會故意讓病人“小病大治”，而一旦醫(yī)院發(fā)現(xiàn)要超支了，這時就會讓病人出院。

　　對于有些醫(yī)院為了“控制費(fèi)用”將病人分解住院的做法，一位業(yè)界人士分析認(rèn)為，這也有可能是醫(yī)院在“騙保”，因為重復(fù)住院可以加大住院人數(shù)和費(fèi)用，而醫(yī)保中心給醫(yī)院定的平均定額恰恰就是根據(jù)這兩個數(shù)字來的。

　　對病人，麻煩不說，還要重新支付起付標(biāo)準(zhǔn)下的費(fèi)用，還帶來重復(fù)檢查和重復(fù)用藥，這部分費(fèi)用不但加大病人自付比例，而且增加醫(yī)保報銷費(fèi)用。在目前沒有一個統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)，都是由醫(yī)生自己說了算，醫(yī)保中心的監(jiān)督控制有一定難度的情況下，病人成了任人擺布的“二等公民”。

　　“醫(yī)保費(fèi)用超支部分恰恰是在醫(yī)保中心和消費(fèi)者看來都不合理的費(fèi)用。”這位業(yè)界人士評價，在他看來，醫(yī)院不愿意收危重病人和向外趕醫(yī)保病人是一種假象，問題的主要原因并非出在病人身上，而在醫(yī)院。