專家張宜俊解讀重啤乙肝疫苗二期B75張臨床圖

http://www.sina.com.cn 2012年01月16日 05:17 理財周報

　　理財周報記者翟樂陳強/文

　　尋找科技真相的意義遠遠大于資本的意義。這是理財周報為什么動用如此大精力和版面連續(xù)四期追蹤重啤乙肝疫苗事件，以及本期找到張宜俊從科學、科技、原理、實驗角度來詳細解讀重啤乙肝疫苗二期B臨床75張臨床圖的原因。這也是中國媒體首次用權(quán)威專家為公眾提供的完全科技答案。

　　張宜俊的身份是：乙型病毒性肝炎發(fā)病機理及治療的學科帶頭人，以及肝炎新藥轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、慢肝靈、促肝細胞生長素發(fā)明者。

　　關于安慰劑組應答率28.2%的核心原因

　　28.2%的有效率，實際上不完全是安慰劑，是恩替卡韋的作用。

　　e抗原是病毒復制的指標，現(xiàn)在要看這個指標(見表一)，安慰劑組應答率28.2%也有可能，要看病例是不是在免疫清除期，轉(zhuǎn)氨酶高不高。轉(zhuǎn)陰要看是什么指標，用什么方法做的。倫理委員會規(guī)定，不能給病人打假的針，安慰劑必須加抗病毒藥物。

　　重啤乙肝疫苗實驗在浙江做的是加了恩替卡韋的。恩替卡韋是目前抗病毒最好的藥。

　　28.2%的有效率，實際上不完全是安慰劑，是恩替卡韋的作用。實驗用的試劑有問題，陰性對照組(安慰劑組)選的藥物是最好的恩替卡韋，如果選擇拉米夫定效果就比較差。抗病毒藥在國內(nèi)有三種，第一代是拉米夫定，效果比較差，容易反復；第二代叫阿德福韋酯，好一點；第三代就是恩替卡韋。

　　“他是免疫學家，臨床經(jīng)驗不足，所以弄了一種最好的藥做對照。如果用拉米夫定，那安慰劑組的數(shù)據(jù)可能就是10%左右，那就證明疫苗有效。這是實驗定位問題，就是說這個免疫治療，要把原有的抗病毒藥的療效提高多少，如果提多，就有效，結(jié)果用最好的藥做安慰劑，那效果就提不上來了。”

　　準確來說，對照組應該叫做陰性對照組，或者叫安慰劑加抗病毒藥對照組，不應該叫安慰劑組。用恩替卡韋怎么算安慰呢，就不是安慰了，這就導致看了數(shù)據(jù)的人理解錯了。應該用個相對來說差一點，有缺點的抗病毒劑，那跟疫苗組不就有差異了么。

　　“如果用拉米夫定，可能出現(xiàn)的結(jié)果是什么？

　　重啤乙肝疫苗實驗若用拉米夫定，效果可能會明顯了。”

　　實驗數(shù)據(jù)應該標注清楚是安慰劑加抗病毒藥，不寫清楚，人家看到28.2%，肯定會懷疑。

　　(為什么別人不知道安慰劑組加了恩替卡韋？)

　　這個是有寫的，我看到過浙江組表明是加的，但是應該寫清楚。

　　(三組都加恩替卡韋了嗎？)

　　有規(guī)定，不能用全部是加抗病毒藥，必須有用真藥(疫苗)的。倫理學上規(guī)定的。以前其他的新藥研發(fā)都是這樣，看是什么病。

　　還有一個定位問題，就是免疫調(diào)節(jié)藥不可能代替現(xiàn)有的抗病毒藥，現(xiàn)有的抗病毒藥就是上述三代，越來越好。

　　第一代拉米夫定，缺點很多。一吃藥，HBV-DNA數(shù)量很快降下來，但是容易產(chǎn)生耐藥性，易變異，耐藥性在60%左右，開始吃有效，很快就沒效了。

　　第二代阿德福韋酯，耐藥性大概6%左右，比拉米夫定好很多。

　　第三代恩替卡韋是最好的，好在哪里，就是現(xiàn)在美國發(fā)明世界公認的，我們國家仿造進口都有。這個的耐藥性只有1%，副作用小，不容易反復。

　　(如果重啤乙肝疫苗實驗也用拉米夫定，那應答率會是多少？)

　　不知道，有可能統(tǒng)計學數(shù)據(jù)就有意義了，就不可能是28%，有可能是10%-15%。數(shù)據(jù)只有做才知道，但陽性組和安慰劑組的數(shù)據(jù)差別就會大了。

　　如果是我，我肯定選拉米夫定。

　　關于e抗原及表面抗原(HbsAg)的科學性問題

　　HBeAg也是分為定量和定性，定性就是陽性和陰性兩條。這個意思就是說定性的方法是不準確的，不嚴謹?shù)摹?/p>

　　肝炎要分四類，肝炎的治療對象，一個是免疫清除期，轉(zhuǎn)氨酶升高，代表病人機體調(diào)動起來自己攻擊病毒，病人處于戰(zhàn)備狀態(tài)，這個時候用藥效果就高，E抗原來講，應答率都有10-15%。如果用恩替卡韋一年左右的話。

　　另外，這個為什么說統(tǒng)計不全，因為轉(zhuǎn)陰要看你用什么方法轉(zhuǎn)陰的，原來是多少，如果用雅培試劑盒方法，轉(zhuǎn)到2%以下，這個叫真正轉(zhuǎn)陰。如果用普通酶標試劑盒法，又要加項。

　　比如講表面抗原(HBsAg)，要定量，定量才準，定性就是陽性和陰性。定量方法就是要檢測出每毫升血液中有多少單位病毒，比如說350IU/ml，有的最高有10萬，0.05以下才是正常，0.05以上都叫陽性。表面抗原(HbsAg)的轉(zhuǎn)陰應該定量。

　　e抗原(HBeAg)也是一樣，僅僅定性為陽性和陰性是不行的，會有“假陰性”。比如你用酶標法測是陰性，我用敏感的方法檢測，它就是陽性。這跟檢測方法有關系，定性方法很粗糙，定量的方法才準確。比如說從e抗原在1-1000S/CO，都叫陽性；小于1，就是陰性。應該看這個數(shù)量單位下降的幅度，降到什么程度才準確。而如果單單只是定性的話，10以內(nèi)都是陰性，但這是假陰性。如果用定量的方法，10還是陽性。總的意思就是說定性的方法是不準確的，不嚴謹?shù)摹?/p>

　　你可以問他，28%是用什么方法得出來的？

　　如果用敏感方法，肯定沒有28%，可能就15%到20%左右，因為很多是假陰性。

　　(那重啤疫苗實驗是不是用定性的方法？)

　　這個方法是不嚴謹?shù)模兴值摹Ｋ哉f人家懷疑也有這個可能性，你是用什么方法做的。第一，應該問是用什么方法檢測的，定性才陰陽兩個標準，定量從幾千到幾百都是陽性。第二，用什么定量方法，有不同。用雅培試劑盒方法，才是最準的，是世界公認的。如果用酶標試劑盒不行，就是粗的。酶標法是淘汰的，落后的方法。

　　你可以問他，28%是用什么方法，是定性還是定量，定量用什么方法，如果用敏感方法，肯定沒有28%，可能就15%到20%左右，因為很多是假陰性。就是說用粗的方法測不出來。嚴格來講，世界是不認可的，你說28%能夠轉(zhuǎn)陰，你這個不行，如果你用粗糙的單一酶標法，肯定很多是假的。就是說人家懷疑是有道理的，一般不太可能，但用恩替卡韋這個藥的話，e抗原轉(zhuǎn)陰率可能會高。不是故意假，是方法不敏感。

　　要看他報告里有沒有注明是什么方法，如果是用雅培試劑盒方法，那是很先進的，那真正28%是頂尖的，但是我估計不是，可能是用酶標法。酶標方法，治療組轉(zhuǎn)陰率是高了，但是反過來對照組也高了，那就超不過它么，所以從科學來講，這種方法不行。人家外國看到這個，肯定說不行，你這個參照方法不合適。

　　e抗原大于等于1，就是陽性，小于1，就是陰性，IU是單位每毫升。但是這個是相對的，比如你說原來是1500，現(xiàn)在降到5，那是有效的，但是你說用陽性陰性來看，那還是陽性，那就沒有效。

　　(就是說他公布的數(shù)據(jù)沒有說清楚轉(zhuǎn)陰到底是按什么方法來檢測的。)

　　對，你應該說是用什么方法，另外，統(tǒng)計學上下降多少，各家的規(guī)定、判斷有效無效的標準不同。

　　(他應該標出來患者原來是多少，現(xiàn)在是多少，就知道下降多少。)

　　對，他應該分幾個檔次。一定要講降多少幅度，怎么個降法，所以從判斷上來看，這個數(shù)據(jù)太粗。

　　關于為什么要用2.93這個數(shù)字？

　　安慰劑組有117個人，治到第76周，小于2.93×104的人占34.2%，600μg的組占37.5%，900μg的人占30.8%。

　　這個要跟你們解釋一下。HBV-DNA是什么意思呢？比如這個是個肝臟細胞，病毒在細胞核中復制，細胞核里面的病毒叫cccDNA，三個C代表閉合、環(huán)狀、共價的DNA，這種DNA壽命很長，它是根啊，它復制以后大部分跑到外周血里面來，就變成了HBV-DNA。2.93×104/ml就是29300拷貝/ml，那就是說，一毫升血里面有病毒的拷貝數(shù)29300。2.93這個數(shù)字是測出來的，人為定的，不是編的，也不是行業(yè)標準。

　　(2.93的基線是什么意思？)

　　基線是人為定的，他如果定2.93也是可以的。實際上這個表的基線，正常值不是幾萬，是幾百，400、500才叫陰性，要求越來越嚴了。你幾萬肯定還是陽性。

　　我們看這個表(見表二)，小于104，就是低水平復制。安慰劑組有117個人，治到第76周，小于2.93×104的人占34.2%，600μg的組占37.5%，900μg的人占30.8%。

　　(如果去除安慰劑組數(shù)據(jù)，單看其他兩組數(shù)據(jù)有沒有意義呢？)

　　沒有，安慰劑組實際上也是抗病毒藥，就是說我不打這個疫苗是34%，打了疫苗是37%、30.8%，沒有統(tǒng)計意義。

　　104是HBV-DNA在低水平復制，105高一點，106是中等水平，107以上就是高水平復制了。這是人為規(guī)定的，那你就要看它下降的幅度了，一般理論來講下降兩個對數(shù)級就有效，如果次方從6下到4，下降了2個，有效；從8到4，下降了4個對數(shù)級，有效。前面這個2.93不重要，后面這個10的幾次方很重要。

　　HBV-DNA的拷貝數(shù)，統(tǒng)計學上算，就是剛才講的下降必須大于10的幾次方，一般是以兩個對數(shù)級的下降為有意義。

　　關于應答率為什么在統(tǒng)計學上是沒有意義的？

　　用定量方法，里面很多是假的，所以統(tǒng)計不出來。所以這個問題，內(nèi)行人一看就知道實驗設計有問題。

　　你看這個恩替卡韋對照組的比例都有45%，600μg那組是51%，900μg的反而小了，那你就要用統(tǒng)計學來說，不能看表面，要用統(tǒng)計學加上標準差，就可以算出來了。看這幾個數(shù)字也沒有錯，但是差異不明顯，也就是說他用恩替卡韋了。

　　(這也是恩替卡韋的效果么？)

　　那這就是恩替卡韋的效果么。

　　(意向性治療人群和符合方案人群有什么區(qū)別？)

　　這個我就不知道怎么說了，是不是選的病例不太一樣？不管怎么說，應答率這樣的話統(tǒng)計學都是沒有意義的。統(tǒng)計里面轉(zhuǎn)陰有真有假，所以要問問他是怎么統(tǒng)計的，是定性還是定量，用什么定量方法，用粗的方法，里面很多是假的，所以統(tǒng)計不出來。所以要問他這個問題，內(nèi)行人一看就知道這個實驗設計有問題。

　　關于臨床數(shù)據(jù)里的滴度問題？

　　滴度原來是1000，現(xiàn)在變成800了，又變成600了，50了，10了，小于1了，這樣才有意義。

　　(什么是“滴度”？)

　　滴度就是濃度的變化，比如說滴度原來是1000，現(xiàn)在變成800了，又變成600了，50了，10了，小于1了，那滴度就是下降了，這樣才有意義。不能只看1000和1兩個檔次，里面很多假的。

　　安慰劑組滴度800多，600μg的還比它高點，第76周后，你看下降到200多了，全部都下降了，這個也符合規(guī)律。

　　(600μg組的滴度從1072到227，變化較大，這個效果算不算好？)

　　這個要看標準差，就是平均數(shù)加減SD，這個叫均數(shù)±標準差，你不加標準差，有假相的。比如說2歲的小孩加70歲的老人，平均年齡是36歲；那么38歲的中年人加34的人平均數(shù)也是36歲。看平均大家都是36歲，但是兩個內(nèi)容不一樣啊，前面的那個標準差就大了。

　　(這個數(shù)據(jù)只是一個單純的平均數(shù)吧？)

　　對，這個有誤差的波動范圍，統(tǒng)計學上一看你這個標準差是大還是小，就看出你這個平均數(shù)有沒有意義。他這個數(shù)據(jù)應該有標準差，大概能看出來，它是下降了，但是我估計也沒有意義，因為統(tǒng)計學比較一看，不對啊，大家都降，人家分析一看，安慰劑也能降，這個也能降，如果用拉米夫定，說不定結(jié)果就出來了。

　　(ATL(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)的正常范圍是多少？)

　　一般是40以下算正常。

　　關于對統(tǒng)計學P-指的解讀

　　“P值”是說一個幾率，幾率就是誤差的可能性，也就是說這些統(tǒng)計結(jié)論必須在小于0.05內(nèi)才有意義。

　　(我們就是想研究下重啤公告的這些數(shù)據(jù)。比如這個P值是什么？)(見表五)

　　“P值”是說一個幾率，幾率就是誤差的可能性，95%可信區(qū)間就是誤差的可能性必須在5%的范圍內(nèi)，也就是說這些統(tǒng)計結(jié)論必須在小于0.05內(nèi)才有意義。一般統(tǒng)計學上會定兩個“顯著”，一個是P＜0.05，表示比較顯著，一個是P＜0.01就是非常顯著，后一個表示差異更大。當拿兩個組的結(jié)果對比時，P值小于0.05時，說明這兩組有差異。

　　(為什么上面是600μg和900μg對比，下面是用安慰劑組和600μg和900μg還有全部對比。)

　　那他當然是這樣互相比，三個組那就是安慰劑組和其他組比，治療組那就是600μg和900μg比。

　　(安慰劑組和600μg和900μg對比就是為了來體現(xiàn)這個藥有沒有效果，而600μg和900μg比那就是來說明藥的劑量不同……)

　　劑量不同有差異。

　　關于對第十二周的數(shù)據(jù)對照看法

　　這個十二周，安慰劑組是751、600μg組是619、900μg是670、全部的是644，這個沒差別，沒有什么意義。

　　(你看下它這個標準差(第24頁“基線”那一行)，這個(279.85)標準差很大，這個均數(shù)是1072.2，那么它標準差應該多大才合適？(見表六)

　　那不一定，那要看有多少例，正常都可以這樣。這是第幾周的？

　　(第十二周。600μg這組(還是指著279.85這個數(shù)據(jù))標準差為什么這么大呢？它全部才一百多。)

　　那這個是900μg這組小，加在一起，全部的就一百多了，平均了一下。

　　(但這標準差(還是指279.85)為什么會這么高呢？)

　　這個統(tǒng)計出了一平均，它標準差有它的統(tǒng)計方法，不奇怪的。

　　這個是十二周，安慰劑組是751、600μg組是619、900μg是670、全部的是644，這個沒差別，沒有什么意義。

　　(那要怎么樣才有意義呢？)

　　那就是安慰劑組和600μg和900μg的來比，P值要小于0.05才有意義。600μg這組12周后1072下降到619.8，安慰劑組從844.6下降到751.3，還是有點效，但是P值是0.3068，沒有小于0.05，跟安慰劑組比沒有統(tǒng)計學意義。

　　(看這個表，最重要的是看哪些？)

　　P值。

　　(這個(-120.966，383.945)什么意思？(600μg組的第四個數(shù)據(jù)))

　　就是最小二乘數(shù)之差95%的會落在這個區(qū)間范圍內(nèi)。這些都別管它，反正只看P值，只有P值在0.05內(nèi)才有意義，這些0.7、0.6、0.8都沒有意義。

　　關于對64周其中幾個P值小于0.05的解讀

　　意義不大，就算有意義，我用降酶藥，一下就下來了。

　　(這里有個P值很小的，900μg那排倒數(shù)第三個數(shù)據(jù)，這個P值只有0.0898，很接近0.05了。)(見表五)

　　多少周的？

　　(64周)

　　從87減到22是有，但是這個安慰劑組呢，也從81減到28。

　　(那這個0.0898只差一點點了)

　　都不行啊，差一點那也不行啊。

　　(那這個再用點藥，不就有差異了)

　　那也行啊，那就繼續(xù)抗咯。

　　(后面又變高了)

　　嘿嘿，那就是不夠硬啊，不穩(wěn)定。

　　(這里有個P值小于0.05的，在45頁900μg那一列倒數(shù)第三個數(shù)據(jù)，有個P值是0.0400的)

　　是第幾周？

　　(第四周，試驗剛開始時)

　　意義不大，就算有意義，我用降酶藥，一下就下來了。

　　這個是轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶很容易，不用花那么多精力去。轉(zhuǎn)氨酶還有更好的藥，多得是。現(xiàn)在臨床是用500μg就夠了，他還用了600μg。

　　(這里還有一個，600μg那列最后一個數(shù)據(jù))(見表七)

　　這個還是講轉(zhuǎn)氨酶的，轉(zhuǎn)氨酶不要去統(tǒng)計，意義不大，關鍵看e抗原和DNA。e抗原和DNA，這個是真正抗病毒的指標，你用免疫調(diào)節(jié)或抗病毒藥來衡量，你的目的，用這種方法是輔助的，但是抗病毒是最根本的。就是你設計的時候，這有幾個要點，這個設計的時候，這個話不知道說不說，先定位。你用免疫調(diào)節(jié)來治療慢性肝炎的時候，一個主角配角要分清楚。這第一個是最關鍵的，為什么呢，因為抗病毒是主要的，而且轉(zhuǎn)陰應該是抗cccDNA。免疫調(diào)節(jié)有可能，有可能在哪里，那就是協(xié)助抗病毒藥是不是能夠徹底治好，或者提高他的有效率，減少復發(fā)和反彈。按著他的設計呢，應該是觀察他抗病毒的效果的提高，抗e抗原和DNA效果能夠提高，但是DNA是不可能的，為什么呢，因為核苷類素是抗DNA的王牌，恩替卡韋就是解決DNA的嘛，你做對照組，你是看不出來的。這是不可能的事情啊。那么e抗原轉(zhuǎn)陰要提高療效的話，首先呢，那你就要選抗e抗原效果最差的核苷類似物。

　　關于e抗原指標為什么會達到60-70%應答率？

　　我不用恩替卡韋，用差一點的藥再配合我自己研發(fā)的那個新藥，也能達到那個效果。

　　(按你們臨床經(jīng)驗來看，一年半用這個恩替卡韋對e抗原應答率會有多少？)

　　按著我們的經(jīng)驗，e抗原，要是病人出于清除期(病毒大量復制期)，一般會達到60%-70%的應答率。

　　(那重啤項目用了這個沒有這么高的應答率。)

　　那是沒用好，我們用，我不用恩替卡韋，用差一點的藥再配合我自己研發(fā)的那個新藥，也能達到那個效果。重啤那個設計有問題，你用恩替卡韋，要提高很難。

　　關于不良事件率有沒有行業(yè)標準？

　　嚴重不良事件比例沒有定，你就要看有統(tǒng)計學意義的比例。

　　不良事件率就是副作用，行業(yè)有標準，比如說吃下去是發(fā)燒還是頭痛還是怎么，是按系統(tǒng)，是胃腸道、呼吸道還是怎么系統(tǒng)，嘔吐等等，他有標準的。

　　(新藥若獲得批準，它的不良反應比例應該控制在多少？)

　　沒有比例，看效果，不良反應不是很嚴重都問題不大。

　　(嚴重不良反應事件率該怎么定義？)