再看衛生總費用核算“魔方”

　　作為衡量一個國家衛生資源配置情況的“看點”，衛生總費用中展現出來一系列最終統計數據，一般公眾都會看得眼花繚亂。

　　無論是公立醫院的債務迷局，還是政府財政衛生投入的機制，以及衛生籌資機制，都是橫看成嶺側成峰。這需要對衛生總費用核算這一魔方進行拆解。

　　“05年的‘醫改不成功’結論依據完全建立在我們的核算數據結果上。”哈爾濱醫療大學公共衛生學院教授杜樂勛對記者表示，盡管他不同意這一結論，但考量一個國家衛生資源分配效率及合理性離不開一個統計數據——衛生總費用測算。

　　衛生總費用是從全社會角度反映衛生資金的全部運動過程，分析與評價衛生資金的籌集、分配和使用效果。作為國際通行指標，被認為是了解一國衛生狀況和問題的最有效途徑之一。

　　“第一個準確數據是1980年算出來的。”作為我國最早參與衛生費用核算的專家之一、中國衛生總費用課題組負責人杜樂勛回憶，我國開始真正意義上的衛生費用核算，源于1980年世界銀行考察中國提出的要求，即世行要開展對中國衛生領域的貸款項目，“世行要了解中國的衛生資源分配狀況，基于此考慮怎樣使得世行資金發揮更好的作用”。

　　“后來，世行專家根據我們提供的1980、1981年數據，再加上財政部一些數據，往前推算了十幾年。”杜稱。我國衛生總費用核算最早年份一般是“推到”1978年。

　　作為衡量一個國家衛生資源配置情況的“看點”，衛生總費用中展現出來一系列最終統計數據，一般公眾都會看得眼花繚亂。

　　首先，“衛生總費用籌資水平”，或衛生總費用量，是標志一個國家整體對衛生領域的投入高低。“量越大，意味著一個國家的醫療保障水平越高。”杜稱，具體衡量指標是當年衛生總費用占當年GDP的比重，衛生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求，而發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。

　　其次，“不同的核算辦法代表了不同的政策含義。”杜表示，根據不同核算辦法的結果，能看到一個全面系統的衛生資源分配情況。

　　杜樂勛向本報記者介紹，目前中國衛生總費用采用三種核算辦法，即籌資來源法、分配流向法(機構法)、功能法。前兩個辦法在全國和地方衛生費用核算中，使用頻率比較高，功能法尚不成熟。

　　“不同的核算辦法是觀察衛生費用來源和流向的不同觀察角度。”杜稱。

　　比如從籌資來源法可以看出，政府、社會以及個人在醫療衛生支出資金來源方面，分別占多少比重。那么，籌資來源法核算結果，直接體現了衛生籌資是否公平，即政府、社會與個人在醫療衛生支出中的比例是否合適？個人衛生支出是否過多？

　　機構法則反映了衛生資金流向哪些類別的醫療機構？流向了哪些區域的醫療機構？通過該辦法測算，能夠看到這些流向是否合理？

　　“從理論上講，這兩種方法核算出來的數據應該是相等的。”杜分析，所有的衛生資金最終會流向各種醫療機構，“但目前兩個核算辦法，數據來源不同部門，兩個數據經常會出現差異。”

　　功能法側重于了解，衛生資源是流向了哪種醫療服務，如是門診？還是住院治療？或者健康保健預防？

　　重構衛生籌資體系：兩路徑選擇之難

　　從籌資的合理性看，在國民基本衛生服務籌資總額中， 公共籌資比例至少應達到80.00%，個人現金支付的比例在20.00%左右。

　　重新理解衛生總費用核算“魔方”，為衛生籌資體系的重構不再陷入簡單爭論。

　　“測算歷經了十幾年，展現的基本問題是一樣的。”杜樂勛表示，衛生總費用的政策意義，即我國衛生資源分配和使用效果狀況，總體問題是：衛生投入總量低、個人衛生支出負擔過重，投入結構不合理。

　　在這些判斷下，中國衛生體制勢必要邁向新一輪改革。在3年多的醫改討論中，加強公共衛生籌資，減少個人衛生支出負擔成為共識。

　　衛生部衛生經濟研究所對此曾做過系統測算和政策建議。

　　具體是，近年內，我國國民基本衛生服務費用占衛生總費用的比例應該達到20.00%～30.00%，即占GDP的1.00%～1.50%。鑒于我國的實際情況，2006年衛生總費用占GDP的比重為4.67%，據此估算，2010年我國衛生總費用占GDP 比重的適宜水平應該達到5.00%左右。

　　從籌資的合理性看，在基本醫療服務費用中， 公共衛生籌資比重應不低于70.00%，個人現金支付的比例才有可能降至30.00%以下。在確定政府承擔公共衛生服務費用全部籌資責任的前提下， 在國民基本衛生服務籌資總額中，公共籌資比例至少應達到80.00%，個人現金支付的比例在20.00%左右。

　　在籌資來源重構達成共識后，資金在流向上卻發生了討論，即新醫改制定過程中，“投或補供方還是需方”的爭議，即兩條路徑選擇：采用稅收(財政直接補醫院)還是社會醫療保險模式。

　　兩張模式各有支持者。認可稅收籌資模式的代表觀點是，其模式可以實現公平目標，因為以政府的財力為保障， 既有助于較快地實現全民覆蓋， 又可以較好地控制使用者付費水平， 而且稅收籌資模式在行政管理、風險管理以及服務的購買能力等方面易產生規模效應， 在費用控制等方面發揮作用。

　　認可社會保險模式的學者認為，直接補供方，容易造成大量資源浪費、效率低下的問題，并會留下腐敗空間。

　　“補供方”觀點持有者對社會保險模式也提出了疑慮，即該模式難以解決我國基層醫療衛生服務體系不完善、服務能力不足的問題，同時，對我國現有基層公立醫療機構的補償機制也是一個極大的挑戰。況且我國現有社會醫療保險體系不健全、管理能力不足、管理效率低下， 也限制了這一模式在我國的運用。

　　在供需爭議中，還有如何補供方的細節討論——是直接“預算補助”給醫療機構，還是其“購買服務”？

　　“購買的是醫療服務？還是勞務？”一位醫改專家分析，“購買服務”表面上看帶有市場色彩，但在實際操作中很難“落地”。因為，購買服務的前提是定價格，價格的基礎是醫療服務的成本。

　　“如果核算成本，肯定遠遠高于一元錢。”該專家表示，目前有些地方作的公共衛生領域的“購買服務”，如醫院為公眾打預防針，每人次財政補助一元錢，本質上說只是購買了“勞務”。

　　“因為，疫苗是配送的，醫療機構也沒法去議價。實質上，現在還沒有‘購買服務’所需的經濟核算條件。”該專家表示，如果“購買服務”，需要配套改革，意味著要重構現有醫療衛生體系。

　　投入方向與績效機制“變陣”

　　近年來，政府部門開始探索對各級政府預算安排的公共衛生項目支出的績效考評(MOH)，但這還僅局限于專項資金領域。

　　新醫改正式操作，漸行漸近。本報記者獲悉，近些年政府衛生投入變化趨勢，也展現了把“倒置的三角形”轉成正三角形的決心。

　　2009年1月21日，國務院審議并原則通過修訂后的新醫改方案，及未來3年實施方案。糾纏著復雜環節和利益調整的醫改，在籌資體系上思路漸晰。

　　從2003年政府衛生投入新變化中可以看到，政府衛生投入思路逐步明晰。即新醫改在籌資體系重構思路是“供需兼補”。

　　具體是，在公共衛生服務領域，政府主要采用加強公立公共衛生服務機構建設，直接提供公共衛生服務的方式承擔公共衛生服務的投入責任。而在醫療服務方面， 則采用“雙管齊下”的方式，也就是“供需”兼補的思路。

　　即一方面對基礎建設已經相對比較齊全的縣及縣以上醫院， 主要采用投入醫療保險的方式，通過加強醫療保險部門的談判能力， 既增加醫院之間的競爭， 又加強對醫院的費用控制能力；另一方面對基礎設施較差和衛生人力均不足的基層衛生服務機構，則采用加強資本性投入的方式，提升基層衛生服務質量。

　　同時以縣醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡得到加強。

　　從目前新醫改透露的信息看，如何重構衛生資源配置思路明確。但如何“把關”衛生投入效率和績效，還有待進一步考究。

　　“完全科學、合理的考評衛生投入效率和績效是比較困難的。”一位衛生系統人士表示，其他國家考評辦法也不多，有些國家也只是有專項或單項衛生投入績效考評，如某些疾病預防項目投入。

　　研究者表示，長期以來，中國衛生公共支出的投入缺少系統的績效考評機制，也難以建立有效的激勵機制。近年來，政府部門開始探索對各級政府預算安排的公共衛生項目支出的績效考評(MOH)，但這還僅局限于專項資金領域。目前，“成型”的考核辦法只有一個，即2008年3月，衛生部公布的《公共衛生項目支出績效考評暫行辦法》。

　　“建立政府公共支出績效考評制度，是公共財政框架下提高財政資金使用有效性的重要方式，也是提高政府行政效率的重要途徑。”應亞珍表示，“對于財政部門來說，這意味著財政部門在重點關注籌資規模的同時，也同樣關注財政資金使用效率。”

　　財政投入績效考評難題顯然不是只存在于衛生領域。

　　“就績效評價本身而言，目前基本上都屬于事后評價。”一位財政專家表示，目前公共財政預算績效改革，面臨著對多目標的綜合影響、測量的技術難度、利益主體多元化等問題。

　　地方已經開始了探索。廣州市財政局績效評價處副處長袁星侯曾在某論壇上透露，2009年，按照廣州市人大財經委的要求，對此前年度市教育局、衛生局兩個部門財政支出績效情況進行評價。

　　應亞珍表示，衡量政府衛生投入績效，應主要立足于：一是政府衛生投入帶來的醫療衛生服務數量的提高(滿足公民的醫療衛生服務需求)、衛生服務質量的改善。二是政府衛生投入所帶來的居民個人在接受醫療衛生服務中經濟負擔的減輕程度。三是在不同經濟發展水平地區間、城鄉間、不同收入人群享受基本衛生保健服務的均等化程度。

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