本報(bào)記者王世玲 北京報(bào)道

　　8500億投入，提供了新醫(yī)改進(jìn)入實(shí)操階段的想象空間。

　　它鎖定了一個(gè)結(jié)論：經(jīng)過(guò)近三年的激烈爭(zhēng)議后，新醫(yī)改核心議題即政府將拿出多少錢(qián)來(lái)重構(gòu)醫(yī)療保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生體系，最終有了總體輪廓。

　　這是可預(yù)見(jiàn)的。但還有太多未可預(yù)見(jiàn)的，諸如具體投入分類(lèi)細(xì)目，再如8500億如何分配？投向哪來(lái)？如何投入才能有效率？怎樣投入才能解決目前中國(guó)醫(yī)療體系存在的各種痼疾？

　　諸多未可預(yù)見(jiàn)需要回到一個(gè)原點(diǎn)追問(wèn)：我們的新醫(yī)改將沿著怎樣的慣性奔走？

　　這原本重重迷霧，但仍需細(xì)細(xì)拆解。

　　收支“迷霧”：醫(yī)院都虧？

　　負(fù)債的部分原因是，醫(yī)院都愿意進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。在現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格體制下，大型醫(yī)療設(shè)備能使醫(yī)院獲得更高回報(bào)。

　　無(wú)論來(lái)自哪里，政府、社會(huì)還是個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，最終大部分都流入各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年有約萬(wàn)億的衛(wèi)生費(fèi)用流入，卻頻頻傳出經(jīng)費(fèi)不足的呼聲。

　　這背后又以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高負(fù)債率被反復(fù)提起。

　　以廣東為例，其所有醫(yī)院負(fù)債占總資產(chǎn)比由2000年17.36%升至2005年23.14%，三家醫(yī)院負(fù)債率甚至超100%。

　　這需要一個(gè)有力解釋。

　　“負(fù)債的部分原因是，醫(yī)院都愿意進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。”北京一家綜合醫(yī)院的科室主任告訴本報(bào)記者，在現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格體制下，大型醫(yī)療設(shè)備能使醫(yī)院獲得更高回報(bào)。

　　天津衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)承擔(dān)的中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第七批招標(biāo)課題的一項(xiàng)研究顯示，該課題組對(duì)19家公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院從2001年到2005年，固定資產(chǎn)總值和設(shè)備資產(chǎn)總值2005年比2001年分別增長(zhǎng)了90％和104％。19家醫(yī)院 2005年的債務(wù)總額為21.39億元，平均負(fù)債增長(zhǎng)率達(dá)25.54％。

　　醫(yī)院高負(fù)債率只見(jiàn)零星披露，一直未有官方正式的歷年對(duì)比性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公布。本報(bào)記者查閱《2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中“2007年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)與負(fù)債”看到，2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是，全國(guó)各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)為113484923萬(wàn)元，其中負(fù)債33119691萬(wàn)元。

　　“哪個(gè)單位都會(huì)有負(fù)債。”杜樂(lè)勛分析，從會(huì)計(jì)統(tǒng)計(jì)上，任何經(jīng)營(yíng)主體都有負(fù)債，醫(yī)院也不例外，如醫(yī)院有患者繳付的押金都納入“負(fù)債”統(tǒng)計(jì)中，因此，正常的負(fù)債率是經(jīng)營(yíng)需要。

　　“但是，是不是醫(yī)院把所有的債務(wù)情況都如實(shí)匯報(bào)？”杜表示，主管部門(mén)并不能完全掌握各類(lèi)醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況，“醫(yī)院都在蓋大樓，錢(qián)哪來(lái)的？都納入負(fù)債統(tǒng)計(jì)中？”

　　“大家天天要求醫(yī)改出臺(tái)，沒(méi)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)怎么出臺(tái)？”北京惠蘭醫(yī)院董事長(zhǎng)王泓對(duì)記者表示，她表示“看不清”目前的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)數(shù)據(jù)不清，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總建筑面積是多少？需要報(bào)損的是多少？需要改造的是多少？需要新建的是多少？我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)是多少億元？其中不動(dòng)產(chǎn)總價(jià)值是多少億元？醫(yī)療儀器設(shè)備是多少億元？總固定資產(chǎn)是多少億元？總低值易耗是多少億元？總報(bào)損量是多少億元？

　　除了不清不楚的資產(chǎn)與負(fù)債之外，一個(gè)簡(jiǎn)單的現(xiàn)象就是，并非每個(gè)醫(yī)院進(jìn)這些設(shè)備都能“賺回來(lái)”的。更令人驚訝的是，與高額的固定資產(chǎn)投資相比，醫(yī)院的人才資源并沒(méi)有增長(zhǎng)，職工與技術(shù)人員增長(zhǎng)率僅為1.76％和2.79％。“醫(yī)療服務(wù)效率并沒(méi)有因此提升。”課題組總結(jié)。

　　由此導(dǎo)致的醫(yī)院收支，則變成一個(gè)“迷局”。

　　但是醫(yī)院到底虧不虧？卻少見(jiàn)官方公開(kāi)說(shuō)法。2008年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2007年我國(guó)各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入是8967億9316萬(wàn)元(其中財(cái)政補(bǔ)助收入11732546萬(wàn)，上級(jí)補(bǔ)助收入1168821萬(wàn)，業(yè)務(wù)收入72266590萬(wàn))，總支出是8697億5323萬(wàn)(其總業(yè)務(wù)支出78936665萬(wàn)，財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)支出2931705萬(wàn)，其中，總支出中人員支出是23934432萬(wàn))

　　“從醫(yī)院支出和收入構(gòu)成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，醫(yī)院幾乎是微利。”一位醫(yī)改專(zhuān)家表示，“但跟平時(shí)大家的感受似乎不一樣。”

　　“都去定性，誰(shuí)來(lái)定量？”北京惠蘭醫(yī)院董事長(zhǎng)王泓向本報(bào)記者表示，如果不摸清家底，醫(yī)改起步的基礎(chǔ)就無(wú)從談起。

　　目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的現(xiàn)有來(lái)源有三，即醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品出售利潤(rùn)和政府財(cái)政補(bǔ)助。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。如2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2000多億元。

　　在醫(yī)院收支“迷霧”中，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制也難以給出對(duì)應(yīng)之策。

　　政府財(cái)政衛(wèi)生投入：倒置的三角形

　　全社會(huì)衛(wèi)生投入流入各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)大醫(yī)院的多，流入社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生少，即衛(wèi)生服務(wù)流向呈倒三角。

　　從2007年衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)測(cè)算結(jié)果看，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用僅占6.7％，與醫(yī)院費(fèi)用(占64.4%)。獲取衛(wèi)生總費(fèi)用64.4%的公立醫(yī)院為何還有欲說(shuō)還休的收支迷霧和債務(wù)迷局？

　　這還須從中國(guó)“倒三角形”的政府財(cái)政衛(wèi)生投入機(jī)制說(shuō)起。一個(gè)簡(jiǎn)單邏輯是， 公共衛(wèi)生費(fèi)用的缺失必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生公益性責(zé)任和任務(wù)向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，而疾病預(yù)防和控制能力的缺失，使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)驟然成為聚焦點(diǎn)，使其不能承受之重。

　　應(yīng)亞珍對(duì)此有長(zhǎng)期的相當(dāng)研究。應(yīng)是衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所衛(wèi)生財(cái)政研究室主任，她向本報(bào)記者分析了一組從各個(gè)角度看“財(cái)政投入”情況的數(shù)據(jù)：從政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重看，從1978年的32.16%下降到1998年的16％，2000年達(dá)到歷史最低點(diǎn)，為15.47%。近年來(lái)略有回升，2007年增加到20.35%。

　　若算政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重，從1978年的3.16%上升到1992年的6.11%，為歷史最高點(diǎn)，以后逐年下降，降至2002年的4.12%。自2003年起略有回升，但增速緩慢，2007年僅達(dá)到4.61%。

　　如果從政府預(yù)算衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重看，1982年達(dá)到最高點(diǎn)(1.30%)，以后逐漸下降，1995年降至歷史最低點(diǎn)0.64%，近幾年略有上升，2007年升至0.92%。

　　“有限”的財(cái)政衛(wèi)生投入，到底流向了哪里？承擔(dān)13億民眾衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)主要任務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到底從中得到多少比例？這需要仔細(xì)算賬。

　　“參照OECD關(guān)于《國(guó)際衛(wèi)生核算帳戶(hù)數(shù)據(jù)收集制度》提出的衛(wèi)生費(fèi)用核算國(guó)際分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體制特點(diǎn)，確定中國(guó)衛(wèi)生保健提供者(機(jī)構(gòu)法)分類(lèi)指標(biāo)體系。”哈爾濱醫(yī)療大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授杜樂(lè)勛告訴記者。杜是我國(guó)最早一批最早參與衛(wèi)生費(fèi)用核算的專(zhuān)家之一、中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用課題組負(fù)責(zé)人。

　　以杜樂(lè)勛代表的研究者們，把中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用按服務(wù)提供者分為七大類(lèi)：醫(yī)院費(fèi)用、護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用、門(mén)診機(jī)構(gòu)費(fèi)用、藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用、衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用。

　　按這些類(lèi)別測(cè)算“流向”發(fā)現(xiàn)，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，城市醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重趨于穩(wěn)步增長(zhǎng)，如由1990年的56.07%增長(zhǎng)為2002年的67.68%。

　　其它各類(lèi)醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重逐年下降，其中，縣醫(yī)院費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從1990年的10.81%下降到2002年的8.70%。門(mén)診機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占比重下降趨勢(shì)明顯，從1990年的20.93%降為2002年的13.44%。

　　同期，藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用上升很快，從1990年的2.23%上升到2002年的7.85%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占比重變化不明顯，基本保持在6%左右。

　　“為了提高政府衛(wèi)生投入的資源配置效率，應(yīng)該實(shí)施公共衛(wèi)生投入優(yōu)先的策略，堅(jiān)持以預(yù)防為主，提高機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防和控制能力。”應(yīng)亞珍分析，從2007年衛(wèi)生總費(fèi)用(機(jī)構(gòu)法)測(cè)算結(jié)果看，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用僅占6.7％，與醫(yī)院費(fèi)用(占64.4%)相比，“顯然與其應(yīng)有的重要地位不相稱(chēng)。”

　　如果從城鄉(xiāng)“流向”看，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療消費(fèi)水平差距在擴(kuò)大。

　　如2002年城市和農(nóng)村醫(yī)療總費(fèi)用估計(jì)值分別為2826.62億元和1937.86億元，僅為5億的城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療總消費(fèi)超過(guò)7.8億多農(nóng)村人口的醫(yī)療消費(fèi)總額。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療消費(fèi)水平由1992年的1.82倍和1997年的1.84倍增長(zhǎng)為2002年的2.27倍。

　　從數(shù)據(jù)上看，到目前為止，這一趨勢(shì)仍在延展。

　　“較多的政府衛(wèi)生補(bǔ)助流向了城市、高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”應(yīng)亞珍分析時(shí)指出，2007年衛(wèi)生部門(mén)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到政府補(bǔ)助中，城市醫(yī)院(包括城市中醫(yī)院)所占比重最高，為52.98%，縣醫(yī)院(包括縣中醫(yī)院)為18.04%，農(nóng)村衛(wèi)生院為23.85%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅占5.13%。

　　“全社會(huì)衛(wèi)生投入流入各級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)大醫(yī)院的多。”杜總結(jié)，流入社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生少，即衛(wèi)生服務(wù)流向呈倒三角。

　　“我國(guó)大部分居民生活在農(nóng)村，在基層就醫(yī)機(jī)會(huì)較多，資源和服務(wù)利用形成反方向流動(dòng)。”應(yīng)分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萎縮，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面依然存在。群眾患病在當(dāng)?shù)仉y以有效就診，要到外地、到大醫(yī)院尋醫(yī)，不僅加重了大醫(yī)院在服務(wù)提供上的負(fù)擔(dān)，更是給群眾造成了“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

　　公共籌資機(jī)制還未到位

　　從中長(zhǎng)期目標(biāo)定位，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出應(yīng)占衛(wèi)生總籌資的30％左右，其余部分由政府籌資和社會(huì)衛(wèi)生籌資。

　　翻動(dòng)衛(wèi)生費(fèi)用核算“魔方”的第一面，即用籌資來(lái)源法考究衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成，近三十年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)，和政府、社會(huì)與個(gè)人衛(wèi)生支出三大比例的“流變”躍然紙上。

　　“三十多年來(lái)，衛(wèi)生總體投入水平明顯低于與我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平相近國(guó)家的平均水平。”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所衛(wèi)生財(cái)政研究室主任應(yīng)亞珍分析。

　　從2003年開(kāi)始，應(yīng)亞珍成為衛(wèi)生費(fèi)用核算課題組成員之一，她所在的機(jī)構(gòu)，即衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所是目前我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算的主要研究機(jī)構(gòu)。

　　應(yīng)的判斷來(lái)自于該研究所多年跟蹤測(cè)算結(jié)果。

　　數(shù)據(jù)顯示，1978-2006年，衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增速為11.41%，GDP年平均增速為9.70%，衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)彈性系數(shù)為1.18，即GDP每增長(zhǎng)1.00%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)1.18%。

　　相對(duì)于GDP的比重從1978年的3.02%上升為2003 年的4.85%，增長(zhǎng)了1.83個(gè)百分點(diǎn)。但是，自2004年以來(lái)，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度已連續(xù)3年落后于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，2006年衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于GDP的比重回落到4.67%。

　　2009年2月17日，衛(wèi)生部對(duì)外公布了2008年衛(wèi)生改革和發(fā)展報(bào)告。報(bào)告也披露，2007年衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的4.52%。顯然，這離“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求”還有些距離。

　　除衛(wèi)生費(fèi)用總量之外，作為衛(wèi)生籌資公平性表征的衛(wèi)生費(fèi)用三大構(gòu)成比例，也歷經(jīng)起伏。杜樂(lè)勛研究發(fā)現(xiàn)，在1978-2002年間，政府財(cái)政衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從32.16%下降到15.21%。社會(huì)保險(xiǎn)及其他衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從47.41%下降到26.45%。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從20.43%上升為58.34%。

　　“近些年，我國(guó)衛(wèi)生籌資的主要矛盾之一，是個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重過(guò)高，居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。”應(yīng)亞珍表示。這也正是中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題中“看病貴”的主要原因之一，以此，引發(fā)了中國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)改的一大動(dòng)因。

　　“近兩年，政府衛(wèi)生預(yù)算投入力度有所加大。”應(yīng)亞珍說(shuō)，從2003～2007年，中國(guó)財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出累計(jì)6294億元，比前五年增長(zhǎng)了1.27倍。

　　衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所測(cè)算的數(shù)據(jù)顯示，2006年是個(gè)“拐點(diǎn)”，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出為4853.56億元，在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重保持下降趨勢(shì)，由2005年的52.21%下降為49.31%。

　　“個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出是近10年來(lái)首次降到50.00%以下。”衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所“衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算”研究室研究員趙郁馨在當(dāng)年的測(cè)算報(bào)告中寫(xiě)道。

　　這一趨勢(shì)也得以延續(xù)至今年。日前衛(wèi)生部報(bào)告顯示，2007年的衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。與2006年比較，政府和社會(huì)衛(wèi)生支出比重分別上升2.2個(gè)百分點(diǎn)、1.9個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人衛(wèi)生支出比重下降4.1個(gè)百分點(diǎn)。

　　“從衛(wèi)生總費(fèi)用來(lái)源構(gòu)成變化來(lái)看，既符合當(dāng)年衛(wèi)生投入政策內(nèi)容的變化，也反映出了衛(wèi)生投入政策盡量降低居民個(gè)人支付的目標(biāo)取向。”應(yīng)亞珍分析。

　　數(shù)字看起來(lái)是一個(gè)游戲，但真的內(nèi)涵需要解讀。應(yīng)亞珍提醒，這種變化有其新政背景，即“總體上看，政府加大投入以及社會(huì)保障制度的加速推進(jìn)，主要是帶來(lái)了衛(wèi)生總費(fèi)用總量的增加。但居民個(gè)人現(xiàn)金支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比的下降，并不等于城鎮(zhèn)居民實(shí)際負(fù)擔(dān)的疾病費(fèi)用的總體下降。”

　　“從中長(zhǎng)期目標(biāo)定位，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出應(yīng)占衛(wèi)生總籌資的30％左右，其余部分由政府籌資和社會(huì)衛(wèi)生籌資。”應(yīng)表示。

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