中國醫療服務體系改革思路

　　【內容提要】

　　這些年來醫療服務體系改革的基本特點是，政府全面放松了干預和控制，越來越多地依靠市場發展醫療服務體系。

　　醫療服務體系改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果。醫療服務價格和醫療

衛生費用迅速攀升，醫療保障體制建設步履維艱。很多人，特別是貧困居民無力求醫。

　　醫療衛生費用的迅速攀升對經濟發展的影響也不可低估。醫療服務體系的布局結構日趨不合理，大大降低了醫療服務的可及性。

　　作者認為，應該清醒地認識醫療服務體系建設和發展中的“市場失靈”問題，全面強化政府職能。醫療服務體系發展的各個環節都需要政府干預。

　　全面強化政府職能，一是要干預醫療服務體系的地域布局，基本目標是實現醫療服務機構的合理分布，防止醫療資源過分向特定地域集中，確保公眾都能夠得到及時和便捷的醫療服務；二是要干預醫療服務體系的層級結構和資源集中程度，基本目標是在健全初級服務體系的前提下形成多層次服務體系，防止醫療服務體系過度向專業化、大型化方向發展，以更好地滿足絕大多數社會成員需求；三是要干預服務重點，基本目標是使醫療服務體系重視疾病預防和控制；四是要干預技術路線選擇，基本目標是使醫療服務機構盡可能選擇價格低廉的適宜技術，避免技術路線選擇過度向高端發展，適應經濟與社會發展水平；五是要控制服務價格，基于醫療服務的特殊性，價格控制是必須的；六是要控制服務質量，確保醫療服務機構能夠對患者提供盡可能優質和適宜的服務，充分保護公眾利益。

　　一、 構建完善的公立初級醫療衛生服務體系

　　在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性、提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系，這可以說早已被理論和實踐所證明。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求；因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。

　　中國醫療衛生事業發展的歷史也充分證明了初級醫療衛生服務體系建設的重要性。在計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得了非常大的成就，重視初級醫療衛生體系建設可以說是最成功的經驗之一。近些年來醫療衛生事業出現了一系列問題，也在很大程度上與初級醫療衛生服務體系的衰敗有直接關系。總之，在未來醫療服務體系建設中，必須全面強化初級醫療衛生服務體系建設。

　　如何強化初級醫療衛生服務體系建設是需要進一步討論的問題。我們認為，基于中國國情、醫療衛生事業發展的基本目標以及這些年來初級醫療衛生服務體系發展中的教訓，解決問題的出路只能是全面強化政府責任，一是要強化投入，二是要強化組織與管理。

　　一個合理的初級醫療衛生服務體系至少應具備兩個基本特征：一是必須具有盡可能高的可及性，能夠最大限度地滿足公眾的基本醫療服務需求；二是必須充分追求社會公益目標，在對各種基本醫療需求提供服務的同時，應突出疾病控制與預防職能，也只有這樣，才能夠實現醫療衛生服務社會效益的最大化。很顯然，這兩個基本要求已經使基本醫療衛生服務具有了公共產品的性質，所以，首先必須解決的就是要強化政府投入，否則，就不可能建立有效的初級醫療衛生服務體系。世界各國的經驗以及中國的實踐都已經充分證明了這一點。

　　在確保政府投入的情況下如何組織初級醫療衛生服務體系是另一需要討論的問題。從國際經驗看，大致有兩種模式，一是由政府直接組織，所有相關機構均為公立機構，醫生及其它相關醫務人員為公職人員，日本、瑞典等國家屬于此類。二是政府間接組織，具體服務職能由私人機構承擔，政府出資購買其服務。英國等很多國家所采取的是這種模式。兩種模式可以說各有優劣。通過公共部門提供服務，便于管理，政府可以在服務目標、服務內容、服務方式等各個方面對醫療服務機構進行控制，確保政府意志的實施，不足之處是有時會出現機構運行效率不高的問題。通過政府采購，依靠私人機構提供服務，特別是引入彼此間的競爭，可以提高效率，但監管難度較大。根據中國的現實情況，選擇政府購買私人機構服務方式是不太現實的，既缺乏必要的法律、制度乃至文化基礎，也沒有相關組織和管理經驗。相比之下，以公立初級醫療衛生服務體系承擔基本醫療衛生服務職能是更為現實可行的選擇。一方面，中國政府的行政動員能力較強，同時，計劃經濟體制下公立醫療服務體系的發展也形成了以農村鄉鎮衛生院和城市社區

　　還有一點需要強調的是，初級醫療衛生服務體系應同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能。一方面，這更加符合醫療衛生事業的規律，可以更好地突出預防為主，實現防治結合，另一方面，這也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。從中國的現實情況看，目前不僅在醫療衛生領域存在公共衛生服務和醫療服務的割裂問題，在醫療衛生之外，還存在相對獨立的計劃生育服務體系，在未來改革中，應一并予以整合。

　　強化初級醫療衛生服務體系建設，特別是強化政府在初級醫療衛生服務體系建設中的投入與具體組織和管理責任的重要性可以說如何強調都不過分。但從現實的情況看，仍有不少人對此缺乏最基本的理解。比如，在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，在2000年由

　　二、 對二、三級醫療服務機構進行分類改革

　　如何發展初級醫療衛生服務體系以外的二、三級醫療服務機構是另一需要研究解決的問題。我們認為，在二、三級醫療服務機構改革和發展問題上，有兩點需要明確。

　　1、二、三級醫療服務機構也不能走全部市場化的道路。在醫療服務體系建設問題上，必須強調初級醫療衛生服務體系建設，且應充分強調政府的投入與組織管理職能。但這并不意味著初級醫療衛生服務體系以外的二、三級醫療服務機構可以全部走市場化的發展道路。雖然在重要性排序上應突出初級醫療衛生服務的意義，尤其在經濟不發達階段，但必須認識到，二、三級醫療衛生服務也直接涉及廣大公眾的基本利益，且隨經濟和社會發展水平的提高，公眾對二、三級醫療服務的需求也會越來越高，因此，其布局的可及性、技術路線選擇以及服務價格的合理性等等社會公益目標也是必須考慮的。因此，二、三級醫療服務體系發展也不能走全部市場化的道路，否則，醫療服務體系發展走入畸形、服務目標出現偏離將不可避免。對此必須有清醒認識。

　　2、二、三級醫療服務機構全部由政府舉辦也不可取，至少在現階段如此。各種醫療服務機構全部由政府舉辦在理論上并非不可以，一些發達的市場經濟國家在這方面也有成功的先例。從中國的情況看，目前最主要的問題是財力不足，政府財政還不足以同時支撐多層次醫療服務體系的發展。當然，除這一因素之外，全部醫療服務機構都由政府舉辦通常也會有其它一些問題，比如運轉效率低下、不利于發揮民間和社會力量等等。

　　基于上述兩點，我們認為，在二、三級醫療服務體系建設方面，比較合理的選擇是多種組織方式并存，現有的二、三級醫療服務機構也應根據醫療衛生事業發展的總體方向及各自特點實施分類改革。

　　第一，在二、三級醫療服務領域仍應設立（保留）公立醫療服務機構。設立（保留）公立醫療服務機構是必須的，其存在的必要性大致包括以下幾個方面，一是實現二、三級醫療服務的合理布局，盡可能提高服務可及性，這是市場所無法自發解決的，只能依靠政府設立公立醫療機構的方式來解決；二是在服務價格方面發揮導向作用，政府可以通過對公立機構的行為控制引導整個醫療市場價格，否則，如全部依靠營利性醫療服務機構，基于信息不對稱，很有可能出現服務價格失控問題；三是在技術路線選擇及服務重點選擇方面發揮導向作用，如前文所分析，如全部依靠營利性醫療服務機構，技術路線選擇及服務重點選擇的偏離問題很難避免；四是發揮技術擴散和傳播特別是適宜技術的擴散和傳播以及公益性醫學研究作用，這方面的職能通常是營利性醫療機構所無法承擔的；五是承擔政府其它特定職能，比如應急或特殊時期的醫療服務等等。從國際經驗看，所有發達國家及絕大多數發展中國家，不論其采取何種醫療衛生體制，都有相當數量的公立醫療機構，這是保持醫療衛生服務公益性目標的必要手段。

　　第二，積極創造條件，發展非營利醫療服務機構。如前所述，在不少國家，除政府直接舉辦的公立醫療機構外，都還有相當數量的非營利醫療服務機構，這一點也值得中國學習。非營利機構不以營利為目的，其發展不會影響醫療衛生服務的公益目標；更重要的是，發展非營利醫療服務機構可以調動民間和社會力量共同參與醫療衛生事業的發展，這對于彌補政府投入不足、促進醫療服務體系的總量擴張等等都是非常有益的。因此，應認真借鑒國際經驗，積極創造條件，促進非營利醫療服務機構發展。

　　積極發展非營利機構無疑是一個努力方向。在這一過程中，也有兩個問題需要明確。一是要發展非營利醫療機構，首先必須建立制度平臺。如前所述，非營利機構是一種特定的社會組織形式，其發展需要一系列特定的法律法規和制度作基礎。從中國目前的情況看，涉及非營利組織建設和發展的法律法規基本還是空白。如果相關制度建設不能獲得突破，指望非營利機構獲得迅速發展是不現實的。二是對非營利醫療服務機構在整個醫療服務體系中的作用不能期望過高。一方面，非營利機構作為非政府、非企業組織，有著政府機構和營利性市場主體所不具有的優點，如機制靈活等等，但也有其非常突出的弱點。較之與營利性市場主體，由于缺乏足夠的經濟激勵，所以其運行效率相對更低一些；較之與政府機構，其籌資能力明顯不足，也沒有強大的法定責任約束。此外，民間經濟力量的強弱、公眾對社會事業的參與意識以及法律和文化傳統等因素對非營利組織的發展也都有著重要影響。總體上看，在世界各國，非營利醫療機構占主導地位的也只是很少數國家。

　　第三，在不影響整個醫療衛生服務公益目標的前提下，發展營利性醫療服務機構。根據中國的現實情況，由于政府財力有限，還不足以同時支撐多層次醫療服務體系的發展，對非營利醫療服務機構發展在短期內也無法寄予過高期望，而社會需求又日益增長，因此，在二、三級醫療服務領域，鼓勵營利性醫療服務機構發展還是非常必要的，至少在現階段如此。一是應鼓勵民間資本投資于二、三級醫療服務領域，同時，目前的一些按照事業單位組織和管理的二、三級醫療服務機構也可以逐步改為營利性醫療服務機構。

　　雖然在目前條件下發展營利性醫療服務機構非常有必要，但需要強調的是，在促進營利性醫療服務機構發展的過程中，也必須考慮公益目標。一方面，在數量結構方面，必須控制營利性機構與公立機構、非營利機構之間的比例關系，避免營利機構成為主導并左右醫療服務市場；另一方面，考慮到醫療服務的特殊性，政府對營利性醫療服務機構在服務內容、服務方式等各個方面必須進行干預。事實上，這也是世界各國的普遍做法。

　　總之，在二、三級醫療服務領域應形成公立機構、非營利機構和營利機構共同發展的格局。目前絕大部分二、三級醫療服務機構還都是各級政府舉辦的事業單位性質的公立醫療服務機構，應結合上述目標進行分類改革，部分保留為公立機構，部分探索改為非營利機構，部分改制為營利性機構。至于各個具體機構究竟應選擇何種組織形式，則應結合醫療衛生事業的發展目標以及機構自身的特點，在充分研究的基礎上審慎確定。原則上，那些對政府職能、對醫療衛生服務的公益性具有明顯或潛在影響的，還是應以公立機構為主。

　　三、 不同類型醫療衛生服務機構采取不同組織與管理方式

　　在對醫療衛生服務機構進行分類后，分別結合其發展目標和各自職能特點確定不同的組織與管理方式是更為重要的體制改革內容。從很大程度上講，如果不能在具體組織和管理方式上有所創新，不能使不同類型機構各守其道，分類是沒有意義的。在這方面，中國過去改革中的教訓也是很深刻的。比如目前幾乎所有的公立醫療服務機構都屬事業單位，理論上的目標都是提供社會公益服務，并因此得到了政府不同程度的財政支持及其它各種優惠政策，但在實際運行中，卻普遍追求營利目標，行為扭曲問題極為突出，各級政府也難以對其實施有效規范。出現這種問題的根源就是管理體制特別是微觀層面的管理體制建設滯后。因此，必須結合不同類型機構的發展目標和職能特點，實施不同組織與管理體制。我們建議：

　　1、 初級醫療衛生服務機構由政府直接組織、直接管理

　　如前文所建議，初級醫療衛生服務機構直接承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能，考慮到各種因素，這類機構從性質上應為公立機構。在具體組織與管理方式方面，首先，為了確保政府意志的貫徹實施和機構的穩定，機構的設立、注銷等應由政府確定，開辦費用由政府投入，資產為國有；在組織與人事管理方面，機構負責人由政府任命，業務人員為政府雇員；第二，因此類機構直接承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能，其中，公共衛生服務是任何情況下都必須完成的政府職能，另外，按照本項課題研究對醫療保障體制的設計，基本醫療保障責任也應主要由政府統一承擔并由初級醫療衛生服務機構予以提供。因此，機構的服務內容、服務標準乃至服務方式等應由政府確定；第三，因此類機構所提供的基本都是公共品或具有公共品性質的服務，所以，政府應確保日常運轉費用投入。此類機構所提供的公共衛生服務原則上不得收取費用，部分基本醫療服務可以按照政府規定價格收取部分費用，但應實施完全的收支分離；第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫務人員基本資質條件，在此基礎上，實施以合同、公開競爭為基礎的人員聘用制度；在分配方面，實施以崗位和職級為基礎的工資制度，工資水平和標準由政府根據公務人員基本工資制度并結合這一領域的特點確定。

　　2、二、三級公立醫療服務機構實施特殊法人制度

　　如前文所建議，二、三級公立醫療服務機構主要承擔引導價格、服務方向等公益職能并服務于特定政府職能，其既不能追求營利目標，按照目前的國情也不能提供免費或政府大量補貼的公共服務，因此，可借鑒其它國家政府企業的組織方式實施特殊法人制度。首先，為了確保政府意志的貫徹，機構的設立、注銷等應由政府確定，開辦費用由政府投入，資產為國有；機構為公立機構，人員為公職人員；第二，因此類機構承擔的是與政府職能相關的社會公益事業，因此，機構的服務內容、服務方向等由政府統一規劃；第三，考慮到二、三級醫療服務的特殊性，可在具體業務活動方面給予此類機構以較大自主權；在內部治理方面，可實施理事會制度，理事會成員由政府官員、機構內部成員以及社會代表共同構成；重大決策由理事會確定，報政府審核；日常事務由理事會確定的行政首長負責；運行績效接受政府社會監督和評價；第四，在運轉經費方面，主要依靠業務收入，可以按照各種服務的綜合成本進行收費并報政府核準。承擔特殊政府任務抑或特殊發展需要，政府予以財政支持；財務收支嚴格執行政府規定，結余由政府統一用于事業再發展；第四，確立合理的人事與分配制度。政府確定醫務人員基本資質條件，在此基礎上，實施以合同、公開競爭為基礎的人員聘用制度；在分配方面，實施以崗位和職級為基礎的工資制度，政府參照社會平均工資水平及行業特點確定機構工資總額，內部分配給機構一定自主權，分配結果報政府備案并向社會公開。

　　3、 借鑒國際經驗，規范發展非營利醫療服務機構

　　在非營利醫療機構的組織和管理方面，中國并沒有經驗和制度基礎，因此，應更多地借鑒國際經驗。雖然從有關國家的做法看，具體的組織與管理體制非常復雜，但最核心的內容有二：一是要提供支持。由于非營利機構主要的目標是提供社會公益服務，是民間和社會力量對政府職能非常有益的補充，所以以各種方式提供支持和鼓勵是非常必要的。從國際經驗看，支持方式有稅收優惠，包括對機構本身收入的稅收優惠以及對各種捐贈者的所得稅抵扣，也有經常性或非經常性的直接政府財政援助。二是要進行約束。顯然，如果只有支持而沒有約束，指望非營利機構獲得健康發展并忠實于社會公益目標是不現實的。從國際經驗看，對非營利機構的約束也是非常強的。在約束內容方面，除限制其非公益活動內容外，更主要的是限制機構和個人的私益目標。比如，非營利機構可以有盈余，但盈余絕不能用于分配，只能用于事業再發展。從制度安排上，就是任何個人和機構均不得擁有剩余索取權和資產處置權。在非營利醫療服務機構發展問題上，除了要遵循非營利機構發展的一般原則外，還必須考慮到醫療服務的特殊性。比如在注冊登記、業務活動監督等等各個方面都必須更加強調資質條件、服務質量等等。

　　毫無疑問，要想推進非營利醫療服務機構的健康發展，上述基本經驗和做法是必須堅持的。至于具體做法，則是需要進一步深入研究的問題。

　　4、 依據企業制度并結合醫療衛生服務特點，規范發展營利性醫療服務機構

　　在營利性醫療服務機構的組織與管理體制建設方面，毫無疑問，最基本的原則應當是按照一般企業的組織和管理方式運作，比如，自我發展、自主經營、自負盈虧、充分競爭、照章納稅等等。應該說，在這方面，經過多年的改革實踐和探索，中國已經基本具備了對一般企業發展和管理的制度基礎。但考慮到醫療服務的特殊性，對營利性醫療服務機構也需要建立特殊的管理和規范制度，比如對資質條件、服務質量乃至價格進行更加嚴格的監管，對有利于醫療衛生事業發展及社會公益目標的活動給予各種鼓勵和支持等等。具體做法也需要進一步深入研究。（來源：經濟參考報）