醫改十年沉浮 九江探路方向漸明

　　身患乳腺癌的江西省塑料制品廠退休工人羅時艷，在苦熬數月后終于入院接受治療了。

　　今年8月3日，記者在九江學院附屬醫院病床上見到她時，她用微弱地聲音說：“我是今年4月份住進來的，以前新辦法沒出臺，企業困難，根本交不起保費。現在我第一次手術加上四次化療，已花費了1萬多元，公家報銷了大部分，否則，我哪敢住院。”

　　一直以來，不斷高漲的醫療費用對患病的困難職工來說更是雪上加霜。

　　國務院“兩江”醫改試點城市之一九江市在醫改探索找到了對各方利益都能有所兼顧的醫保之路。

　　有專家認為，醫改不成功、醫療費用居高不下的主要原因之一，是由于醫保定點醫院實行的是“醫院點菜，政府、單位和患者埋單”的運行機制，要有效控制醫療費用上漲，不能僅從降低

　　從控制醫院費用入手解決醫保難題

　　1995年，九江市成為國務院最早的兩大醫改試點城市之一后，但是經過6年的醫療保險費用管理方式調整，全市醫保費用仍累計超支7000萬元以上，這個資金窟窿至今都沒法填平。

　　九江市勞動和社會保障局醫保科科長黃虹分析說，究其原因，就在于“醫院點菜，他人埋單”的醫保費用結算機制無法有效約束醫院合理進行費用管理和控制。

　　由于過去醫保患者在醫院就診后發生的醫療費用是個人現金支付給醫院，然后到社保機構按規定比例報銷，醫院為獲得高收入而開大處方、大檢查，濫用抗生素和濫施手術等過度服務現象較普遍。由于醫保費用過高，不少困難群體參不起保，還發生了癌癥病人因無錢醫治而自殺的悲劇。

　　2000年以后，九江開始探索轉變醫保體系中醫院費用管理控制機制，讓醫院自己“點菜”自己“埋單”，使其自覺在確保醫療服務質量的前提下嚴格控制醫療費用。2004年8月，這種模式正式應用于困難企業職工的醫保。

　　這種新機制的具體做法是：在全市選擇若干家具備一定條件的綜合性醫院，作為城市貧困群眾的醫保定點幫困醫院，將困難群體的醫保費用和醫保責任按人頭數包干給這些醫院，費用超支不補，節余的大部分也歸醫院。

　　一年中參保群眾可以無條件地重新選擇一次定點醫院，如果不被一定規模的參保者選中，這家定點醫院就會被淘汰出醫保體系，這樣可以保證醫院不致于為多節余而降低醫療質量。參保的困難群眾住院或大病治療費用，根據醫療級別和在職與退休的不同情況，由醫院出大頭（70％至93％），患者出小頭（7％至30％），因自然災害引發的大規模群體致病致傷的特殊費用則由醫保經辦機構或政府支付。

　　自2001年以來，九江市和杭州市試點分別開始應用類似的醫保模式。杭州市勞動和社會保障局醫療保險處負責人陳正祥介紹，從2003年元月開始，杭州市企業退休人員的門診醫療費用管理采用的“定點醫療，定額考核”管理辦法與九江現行的醫保模式非常相似。2003年試點期間，企業退休人員年人均門診醫療費用發生額為1080元，2004年1月至9月，企業退休人員月人均門診醫療費用發生額為103．68元，而未采用此管理方式的退休

　　新機制使困難職工實現了“低繳費、大保障”

　　九江市食品包裝廠是全市第一批參保的困難企業，副廠長邱忠義說，企業停產已有7年多，原來企業參加了職工基本醫療保險，但后來由于停產交不起保費，職工的醫保被中斷。目前廠里僅靠微薄的倉庫廠房租金給職工發60元的月生活費。新的醫改辦法實施后，廠里進行了民意調查，結果全廠400多職工有85％的人都愿意交錢參保。邱忠義認為這樣的參保機制確實實現了“低繳費、低門檻、大保障”。

　　九江市勞動和社會保障局副局長高忠厚告訴記者，目前九江市困難企業的職工只要每月交納28．8元的保費，就可獲得年最高17．5萬元的醫療保障。與其它城市相比，在同等保障水平上，這種收費標準下降了40％至50％，因此企業參保的積極性很高。有些企業交不起保費，職工個人湊錢參保；有些企業甚至帶現金上門迫切要求參保。不到一年時間，九江市8萬多城鎮困難群體已有1．2萬人加入了醫保。雖然收繳的保費標準很低，但由于定點醫院自覺加強了費用管理，到2004年底定點醫院的醫保基金實現了結余。

　　醫院爭搶利潤豐厚單位

　　出現這種情況是醫院趨利性的表現，行政事業單位的醫保是香餑餑，費用收繳比較有保障，并且是所有醫保類型中利潤最豐厚的，因此多家醫院都在爭搶。而企業醫保，尤其是困難企業醫保，由于繳費基數低，則為許多醫院所逃避。

　　具體負責此項試點的九江市社保局醫療科科長李邁先介紹，去年底困難企業醫保基金雖然實現了結余，但今年的情況就不太樂觀。僅上半年，參保人員中已經出現4個換腎病人，國家制訂的九種慢性病中如糖尿病、肺結核、癌癥等已發現的有130多人，其中癌癥患者50多個，由于患大病和需住院的病人比較集中，這給剛剛起步的困難企業醫保基金很大沖擊。

　　專家建議在大城市中推廣“四一三平民醫院”模式

　　國家科技部四一三醫保幫困課題組組長、江西九江四一三醫保研究中心主任熊茂友日前在接受記者采訪時呼吁，我國在研究制定新的醫改方案時，應把在大城市中推廣“四一三平民醫院”模式納入議事日程，以解決我國“三醫”改革中的難題，讓困難職工看病不再難、不再貴。

　　熊茂友稱，“四一三平民醫院”模式是在九江醫改探索之路的基礎上完善起來的。其精髓在于“四定、一自由、三方付費”，通過這樣的機制嚴格控制醫院的服務質量和費用，使參保對象只需繳納較低的保費，就能獲得較好的醫療保障。

　　“四定”即由醫保經辦機構根據參保者本人意愿，分不同人群費用標準，將全市參保者的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給各定點醫院，費用超支不補，節余歸醫院。在具體操作上對醫院實行四定：定就診醫院、定醫保費用、定醫保水平和質量、定醫院定點人數規模。

　　“一自由”即如參保者對定點醫院的醫療服務質量不滿意，可定期自由重新選擇醫院定點，任何單位和個人不得以任何理由進行干涉。“三方付費”即參保者的就診費用，由定點醫院、參保患者和醫保機構(或政府)三方共同支付費用。其中由醫院出大頭，由患者本人出小頭，由醫保機構（或政府）支付特殊費用。醫患兩者的具體費用支付比例根據當地的經濟條件而定，如當地政府和企業的經濟條件較好，患者個人的比例可低些，反之則可適當高些。一般患者的比例在20％左右，定點醫院的比例在80％左右。

　　熊茂友分析說，“四一三”模式雖然在有效遏制浪費，降低醫療成本方面效果比較明顯，但如果對其應用不當，也會給醫改工作帶來困難。

　　根據九江、杭州、合肥等地的實踐經驗，熊茂友提出，應首先在大城市尤其是在北京、上海、重慶、廣州、沈陽等特大城市創辦“四一三平民醫院”。

　　推廣步驟可分三步走。第一步在全國省會以上大城市，尤其是北京、上海、沈陽等全國特大城市，選擇一些醫療條件較好，但目前業務并不飽滿的綜合性醫院作為貧困人群的定點醫院。第二步，通過競爭、兼并，在全國組建若干家象電信、銀行業一樣的醫院服務集團，由這些集團將分支機構延伸到中小城市，讓中小城市未參保的困難人群獲得基本醫療保障。第三步，再由這些醫療集團將醫療服務網點延伸到農村各鄉鎮甚至自然村。整個過程大致是先貧后富、先大后小，先城后鄉。熊茂友表示，完成這一過程大致需要5至10年。

　　作者：:劉菁 馮麗

　　（來源：經濟參考報）