從醫改失敗看我國公共服務部門的危機

　　學人新論 秦暉

　　最近有關方面作出我國的醫療體制改革“基本不成功”的官方結論。此語猶如一石入水，頓起波瀾。人們由醫療體制的問題想到令人詬病多時的教育體制等公共品供給部門，看到的也是問題多多。

　　目前多數的看法似乎是：這都是“過分市場化”的錯。的確，這些年來在“用經濟手段管衛生”、“教育產業化”、“不找市長找市場”的口號下，各“部門權力”的公共服務責任明顯收縮，引起一系列嚴重問題。其中，公共衛生危機在前年的“非典恐慌”中一度發展成安全危機的情況下，“國家該不該給非典病人提供全額免費治療”居然還成為一個討論的問題。而在《義務教育法》頒布10多年后，我國各地政府部門還普遍把教育“義務”理解為公民對政府承擔的義務，而政府只需對公民行使權力，以致一方面不斷發生貧困家長因無力承擔付費教育而被判“違反《義務教育法》”，另一方面又不能不大力宣傳以民間慈善事業解決初級教育困難的“希望工程”。

　　但是，這一切能否在一個“市場ｖｓ政府”的模式下簡單歸咎于“過分市場化”呢？如果市場化的確“過分”了，原因又何在？是政府的“權力不足”嗎？是民間的“自由過度”嗎？人們又該如何期待政府的作為？是簡單地擴張政府權力，實行“市場不找市長找”嗎？

　　歷史上的公共服務危機

　　應當說，公共服務不足在我國并不是一個新問題。在歷史上這個問題與統治權力不受制約的現象一起曾經長期存在。

　　自秦以來，對中國傳統制度起過深遠影響的法家，在這兩個方面都有系統的論證。他們一方面鼓吹無限大的皇權，一方面主張無限小的“皇責”。法家是歷史上罕有的“反福利主義”者，提出“貧弱者，非侈即惰也”，救濟他們就是“奪力儉而與侈惰”的理論。但在堅決反對扶貧濟弱的同時，法家卻并不主張對窮人“自由放任”，而是主張用強權抓他們做奴隸，即所謂“怠而貧者舉以為收孥”。在這種傳統影響下，封建時代我國盛行權力意義上的“大政府”與責任意義上的“小政府”。一方面，“任是深山更深處，也應無計避征徭”，統治權力可謂無所不在；而另一方面，“貧居鬧市無人問，富在深山有遠親”，統治責任幾于渺無可尋。有人說，這就叫“國權不下縣”，說明那時人民十分自由。這怎么是“國權”不下縣？說是“國責不下縣”還差不多。而這與君權不受限是互為表里的。如今的西方人以為，不搞“福利國家”的，那一定就是“自由放任”，憲政制度下的確如此。可是在專制的古代，那是自由、福利都不給你的。

　　1949年后，我國建立了計劃經濟體制，在履行現代民族國家責任倫理、提供多種公共服務方面，30年間取得了很大的成就。不僅如這次醫改報告所言，當時的公共衛生大有發展，而且在教育和社會保障方面也有不少成就。但是由于種種原因，法家傳統下權大責小之弊并沒有根本改變。因此統治責任的擴展總是落后于權力的強化。相對于當時“國權”的極度擴張和由此產生的弊端而言，我國國民，尤其是占國民絕大多數的農民，那時享受到的公共服務水平還是很低的。而且這些服務，包括以“民辦教師”為支撐的鄉村教育和“文革”后期才推行的“合作醫療”在內，主要還是社區（鄉村集體）服務，國家承擔的保障責任極為有限。相對于當時世界上其他計劃經濟國家和許多市場經濟下的“福利國家”而言，這些服務水平之低就更加明顯。正因為如此，我國改革之初，尤其是農村改革之初，農民們擺脫人民公社體制束縛的迫切愿望遠大于他們對失去體制保障的擔心，這與一些東歐國家高保障體制下農民不愿改革，形成了鮮明的對比。

　　今天為了突出公共服務危機，有人往往喜歡夸大那時的公共福利水平。就以這次的話題而言，許多文章一講就是“文革”后期的農村合作醫療如何好，而改革以后如何糟。這些話不是沒有道理，但如果回避以下幾個因素，就未免片面：首先，鄉村醫療方面的民間互助傳統并非始于計劃經濟時代，歷史時期我國雖因法家“反福利”主張的影響官府很少提供服務，但族緣、地緣、宗教等民間小共同體的公益組織包括醫療互助仍有一定發展。清末民國時期除嚴重戰亂的年月外，在一般相對和平時期國外傳來的近代型公共衛生體系建設也有相當成就，當時曾得到國聯等國際機構的贊揚，近年來一些學者（如復旦大學的侯楊方教授）對此也多有研究。其次，整個計劃經濟時代鄉村合作醫療也就是“文革”后期有過幾年運動式發展，此前的大多數年月正如毛澤東所說，農村“缺醫少藥”的情況十分嚴重。而在當時的和平條件下公共衛生體系的發展應當說并不快。再次，即便是“文革”后期的合作醫療，以當時的官方報表數字論成就也未免簡單化。一個明顯的事實是：合作醫療到上世紀七八十年代之交就已隨大包干的推行而解體，但很長一個時期人們并未明顯感到鄉村醫療的惡化。直到1994年分稅制改革之后，鄉村醫療與教育等公共服務的危機才迅速發展。

　　面對今日的危機，人們往往把過去理想化，而對于多數人已無直接記憶的過去，人們更容易把那時的文字當作實況。但這樣認識史實會發生偏差，而“復舊”的思路恐怕也無益于危機的解決。

　　“放權讓利”，還是棄責爭利？

　　然而，也正因為權責對應的根本問題沒有解決，如果說在“國權”極度擴張的計劃經濟時代“國責”的相應發展明顯滯后，那么在向“市場經濟”轉軌之后，“國責”的退出速度又會遠遠快于“國權”受限的程度。這就好像一個父權制大家庭，家長不愿放松控制家庭資源的“父權”，卻樂于發動推卸“父責”的改革，把子弟們赤條條地踢出家門，讓他們“只不過從頭再來”。這能不出問題嗎？

　　我國改革的一個著名口號是“放權讓利”，可是由于上述弊病，這種“放權讓利”的模式下，往往出現放棄責任易、約束權力難的現象。結果是“放權”變成了“棄責”，甚至在后來的權力部門“創收”風中，發展成一面放棄公共服務責任，一面卻利用權力設租索貢“與民爭利”。“放權讓利”就這樣蛻變為一種“棄責爭利”的模式。于是，許多應當擺脫的體制束縛遲遲不能擺脫，而舊體制下本來水平就不算高的公共服務與保障功能，卻很快趨于瓦解。加上市場環境中部門權力容易滋長“經濟人”心理，本身逐漸成為自我服務的利益集團，在不受制約的條件下，“棄責爭利”更一發不可收拾。我國目前的公共服務危機，就是這樣形成的。

　　如前所述，今日人們議論“醫改失敗”時經常提及的一些指標，如“死在家里”的比例、該就醫而未就、該住院而未住的比例明顯上升等，多是以1990年代中期分稅制前后，而非以“文革”時為比較基準的。而分稅制改革時，合作醫療制度在我國絕大多數農村地區不復存在已經十多年了，此后的醫療危機乃至公共服務危機的深化與其說源于合作醫療的消失，不如說與這時的“改革”關系更大。而分稅制本身是按財政中央集權的思路設計的，其“歲入上收、開支下放”的特點十分明顯。當初推動這種改革的理由之一就是上面需要集中財權搞公共福利。可是財權集中后，大城市的公共設施與官員工資倒是上升很快，但縣鄉村基層財政卻日益惡化，這一方面導致基層政權向農民濫施強權，農民負擔越來越重，另一方面國家基本放棄了鄉村公共服務責任，縣以下的醫療、教育系統危機都嚴重惡化了。

　　這在教育方面表現得尤其明顯。應當說，改革前，包括“文革”時代國家對農村教育的投資是很少的。鄉村學校大量用的是農民供養而國家不管的“民辦教師”和“代課教師”（其實就是相對有點文化的本地農民），實際上那時鄉村教育同樣在很大程度上靠農民負擔而不是國家財政負擔。但是那時農戶不是經濟主體，民辦教師的費用直接從生產隊開支而不向農民要，農戶就不像現在那樣感受到教育費用的負擔。這與那時國家直接從“集體經濟”那里拿走原始積累而不用向農戶征稅是一樣的。改革前國家不向農戶征稅，因而也沒有今天所謂“農民負擔問題”，可是那時的原始積累曾經導致幾千萬農民餓死。所以以那時學校不向農民要錢為理由來美化當時的鄉村教育，至少是片面的。并不是改革破壞了中國的義務教育制度，而是中國國家從來沒有對農民教育真正承擔過義務。那時的確少有農戶交不起錢無法送孩子上學的事，但因教學設施不足無法上學則是有的。當時教學條件很差，而且在很長一個時期，除了意識形態學校幾乎不教別的什么東西。當時的民辦教師制度弊病也不少，教學質量差就不說了，更重要的是民辦教師的選用完全憑社隊干部的意志，成為他們手中的一種權力，或安排親友，或以權謀私。

　　因此在改革初期，農村教育實際上還是有所改善的，除了淡化政治色彩改進教育質量之外，改革民辦教師制度、實行統一管理考核基礎上的民辦轉公辦（由農民供養改為國家供養）也是一大進步。

　　然而1990年代后，一方面教育收費劇增，除了維持服務外還常常具有了以權“創收”的功能。另一方面實行“收入上收，支出下移”的財政分級制后，鄉村教育變成了“鄉村財政”負擔，實際上就是讓鄉村向農民要錢，這不僅把當初“民辦轉公辦”的積極意義消滅殆盡，而且實際上成了連原來的公辦教師也要農民供養了。這樣的鄉村教育問題，難道僅僅是個“市場化過分”的問題嗎？

　　這些年來，我國的公共品部門權力應當說并沒有什么約束，以公益名義要納稅人提供的公共費用，包括以國家財政支付形式體現的公共衛生開支也在不斷增長。可是在所謂“抓大放小”的方針下，那些主要為上層服務的高檔大型醫院一面成為財政資助的主要享受者，一面又用國有資源在醫療市場上大力“創收”。而作為公共衛生服務主體的、面向基層的眾多小醫院和小型衛生機構，卻在所謂“不找市長找市場”、“只給政策不給錢”的口號下陷入困境，乃至被“逼良為娼”。而教育方面的情況更嚴重，說是要“面向市場”，搞“教育產業化”，但實際上教育領域的“陣地”意識仍然森嚴，民辦教育的準入門檻既高又往往不合理。民辦的農民工子弟學校屢屢被取締，民間投資的高檔學校又被要求只能行慈善而不能盈利。然而國有學校、尤其是那些國家財政重點扶持的名校，卻在“產業化”的名義下大收高價“擇校生”或有背景的“特批生”，甚至實行“一校兩制”、“一校兩牌”、“校辦民校”，大搞高收費的“市場化”教育，在以特許權排除競爭者的背景下，以國有資源為私人與小集團進行無本萬利的“創收”。這種把公益責任推卸得一干二凈、把設租索貢的權力行使得淋漓盡致的做法，豈止是“基本不成功”，簡直就是在倒行逆施！至于那些把本來就很不規范的國企“產權改革”的一套做法套用到公共服務部門，對學校、醫院乃至防疫站都一攬子“全賣光”的做法，就更不用提了。

　　顯然，這樣的現象不能僅僅用“市場化改革過分了”來解釋。所謂發展市場經濟需要“小政府”的說法，其本來的意義是要減少束縛而不是取消保障，是限制權力而不是推卸責任。當然，在權責對應的憲政體制下，由于公共權力天然與公共責任合一，要求限制權力就很難同時要求其承擔過大的責任，反過來講，要求更大的公共服務責任，被統治者就不能不增加對統治者的授權。這兩者會形成矛盾，出現“自由放任”還是“福利國家”的爭論。然而，這兩種主張的共同點是都以權責對應為基礎，實質上是“責大權亦大”與“權小責亦小”之爭。無論哪一種，都不會接受那種權大責小乃至有權無責的法家式的安排。現代政府是權力受約束的政府，同時也是責任可追問的政府。這兩者并不構成矛盾。現代福利國家決不是以權力不受限為前提的。相反，由于體制缺陷導致“責任退出易，權力退出難”，才是公共服務出現危機的根本原因。

　　“核心問題在于強化政府責任”

　　這次國務院發展研究中心醫改報告提出：醫改的“核心問題在于強化政府責任”。報告并沒有把問題表述為“擴張政府權力”，這個提法我認為是十分準確的。

　　過去我國在改革問題上經常出現“一管就死一放就亂”，因而導致“抓放循環”。根本的問題何在？在于從基本的政治層面就缺乏一套對于公共權力－公共服務部門的授權－問責制度。因此形成的“權責不對應”在任何運作方式的變更中都具有一種“選擇性適應”功能，并因此導致權責不對應狀況在一次次變更中不斷“自我放大”：在“抓”的時候往往“集權不集責”，在“放”的時候又常常“放責不放權”。結果便造成：權力部門的公共服務責任越來越弱，“不找市長找市場”成為搪塞公眾問責的流行語。而壟斷資源自我服務的“部門權力”卻越來越大，“市場不找市長找”成為濫用公權阻礙合理競爭的弊病。在“小政府”理由下該做的事它不想做就可以不做，而在“大國家”的旗號下不該做的事只要有利它就可以強做。這種情況下，單純強調“市場導向”或者單純強調“政府管理”都會成為致弊之由，乃至在這兩種“導向”的反復變更中出現“管死放亂”的惡性循環。

　　應當說，由于公共品和私人物品的邊界往往并不十分清晰，因此與醫改、教改類似的問題在其他方面，包括通常認為基本屬于私人物品供給領域的某些方面也有嚴重的表現。

　　不久前一個房地產業者聲言他“只為富人蓋房”。這番話立即招來一片譴責。其實為社會福利或公益目的而建房本是政府責任，對民間商人而言顯然是過高的要求。對于多數房地產商來說，蓋房就是為了盈利。為富人還是為窮人蓋房并不是一個問題，哪怕是為窮人蓋房，一般說來也要賺錢的，不大可能是給窮人搞慈善。而到底是賺富人的錢還是賺窮人的錢更合乎道德，恐怕也不那么好定論。如今社會上對某些房地產商（不是房地產業）的主要抱怨是商業信譽不高，欺詐圈套不少。而更嚴重的是官商勾結，強迫拆遷，圈地生財，侵奪民權，地、貸循環，空手套錢。這些問題解決了，社會對他們的基本要求也就達到了。

　　而那句話的真正需要人們思考之處在于：為什么只有為富人蓋房才能盈利？這方面有沒有政府調控方面的責任？為什么所謂“經濟適用房”的優惠政策會大量投向一兩百平米乃至更大的高檔住宅？政府在仍然持有不講價的對農民“征地”權的同時，對房地產商改行“價高者得”的競價出售政策，由此擴大的財政價差收入拿去干什么了？是否以及通過什么途經來用于解決窮人住房問題？如果不是這樣，那么因競價而導致的高地價－高房價使窮人更難買房，在窮人需求被壓縮的情況下，房地產商不“為富人蓋房”還能怎么辦？如果市場途徑不能解決窮人住房問題（從國際情況看這應當說是很可能的），那么政府應當如何承擔自己的責任？如今窮人既不能“私搭亂建”，政府又不能提供廉租公屋，低標準住宅有礙觀瞻影響政績不便創收又不被提倡，連二手房市場也因稅收及手續等政策性障礙處于半死不活的狀態，在這種情況下，你讓窮人到底去住哪里？這個責任到底該“找市場”還是“找市長”？

　　實際上，住房問題是商品交易與社會保障相結合的領域。對于一般住宅和高檔住宅而言可以實行市場化的供求均衡，但對于貧弱階層而言，即使在美國這樣的發達國家，而且據說還是實行并非“福利國家”的自由市場體制，也不能把他們的住房問題推給市場的。

　　當今的中國，在適合市場化的領域約束權力不要“與民爭利”，而在公共服務領域履行責任不要把它推卸給“市場”，這兩者都有賴于改革。當然，不能再重復那種“基本不成功”的改革。這就要求我們加快一方面限權、另一方面問責的進程，從兩方面推進權責對應，建設一個

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