編者按：
新型農村合作醫療自2003年起在全國各地試點，至今已取得了很大的成效。本報記者近日赴江西、湖北、寧夏等地采訪，了解到各地在試點中逐步摸索出了許多切實可行的新做法，可給其他地區提供一些有益的借鑒。同時，試點中存在的一些問題，還有待于在今后逐步解決。
武穴：門診劃片住院放開
湖北省武穴市的農村合作醫療堅持了40多年，是我國農村合作醫療工作的一面旗幟。2003年以來，武穴市又成為我國首批開展新型農村合作醫療的試點之一。與其他地區相比，武穴市新型農村合作醫療呈現出四大特色，成為不少省份試點地區爭相觀摩、借鑒經驗的“樣板”。
特色一：引入競爭機制
在其他縣(市)依然采取本鄉鎮農民看病只能在本鄉鎮報銷制度和逐級轉診制度的時候，2003年開始推行新型農村合作醫療的武穴市，已遵照市場經濟規律，引入競爭機制，實行門診劃片、住院開放制度，即參加新型合作醫療的農民看門診，可以在本鄉鎮范圍內定點醫療機構中自由就診，住院者，可以在全市任何一家定點醫療機構就診，極大地方便了農民群眾的就醫，也刺激了各醫療機構的發展。
武穴市衛生局局長李祥明說，合作醫療如果不引進競爭機制，會出現政府部門對醫療單位不恰當保護的現象，在群眾心中就有“官醫”的嫌疑。于是，武穴市衛生部門在廣泛征求、聽取農民意見的基礎上，決定以鄉鎮為單位，把門診全部放開，以全市為單位，把住院放開，對于農民而言，都可以自由選擇任一家醫療單位。此外，競爭機制的引入還有利于醫療單位改進醫德醫風和醫療服務。
為了改善村衛生室的醫療條件，保證農村地區的用藥安全，武穴市還采取了鄉村一體化的做法，如今村衛生室開展的好壞也成為鄉鎮衛生院競爭的一個重點。武穴市衛生局副局長干健說，以前村衛生室主要由個體醫生經營，市場混亂難以管理，基層隊伍得不到控制，難以保障病人的安全。為此，武穴市采取了由鄉鎮衛生院派醫護人員長期駐扎在村衛生室幫助鄉村醫生開展醫務工作，并將鄉村醫生納入到鄉鎮衛生院的編制統一管理的做法，來規范村醫療市場。
武穴市衛生局局長李祥明說，農村衛生工程是一個系統的工程，不僅僅是農村合作醫療開展的問題，還包括藥品的價格、醫療市場的規范等，它們之間相輔相成。因此，引入競爭機制，規范醫療市場，不僅有利于各醫療服務部門做大做強自己，降低藥品價格、加大服務項目，還有利于農村三級網絡的建設，更進一步推動新型農村合作醫療的開展。
特色二：不設家庭賬戶，門診包干
我國其它試點地區，大多設置家庭帳戶，把農民自繳資金分出幾元用于家庭門診報銷，農民出錢農民自家用，當年用不完的部分轉到下年用，“用來用去還是自己那幾塊錢”，不少農民認為政府收錢多此一舉。同時，專家也認為，家庭賬戶的設置沒有體現合作醫療要求的互助共濟精神。
武穴市則把醫療補償基金主要分成門診報銷和住院報銷兩塊。門診費用實施包干，農民每次門診看病，可報銷費用的30%，每人次4元封頂，報銷點就設在包括村衛生院在內的各級衛生機構，看病群眾能得到即時報銷。2004年，武穴市門診報銷56萬人次，支出200多萬元。一年都沒報銷的也有相應的補償機制，即為其進行一次常規性健康體格檢查。老百姓們在日常生活中切切實實感到了合作醫療的實惠。
田鎮鄉盤塘村50歲的朱金鳳1998年得了糖尿病，平時一直靠藥來維持，2003年她一家8口人參加了合作醫療。她說：“現在打胰島素每個月要花53元，可以報銷50元，合作醫療幫了大忙。”
特色三：報銷不設起付線
記者在調研時發現，大部分試點地區為了便于把握資金不透支，都設有報銷起付線，50元至幾百不等，有的甚至設500元起付線。而武穴市則報銷不設起付線，分段報銷，適當調整比例，既體現了大病統籌，又兼顧了受益面。武穴市合醫辦專家認為，設起付線弊端在于農民沒有真正享受到合作醫療的實惠，實際上，農民看病一般花銷都很少，只要看病就可以享受的一定比例的報銷才能兼顧到受益面。
此外，對于醫療費用較高的大病患者，武穴市則調高其報銷比例，每人每年最高補償限額為2萬元，在分段報銷的比例設置體現了“大病統籌”原則。同時，年終結算結余大過5%時，還對大病患者實施“二次補助”。
特色四：三道防線防止超支
一是報銷實行封頂線，門診每次限額報銷4元，住院每人每年限額報銷2萬。二是實施分段報銷，適當調整報銷比例。三是實施風險共擔，門診以鄉鎮為單位計算，超支部分由各定點醫療點按其實現的合作醫療門診收入占該鄉鎮合作醫療門診收入總額的比例進行承擔；住院以全市為單位計算，超支部分由各定點醫療機構按共實現的合作醫療住院收入占全市合作醫療住院收入總額的比例進行負擔。
分宜：醫療資金管辦分離
記者近日采訪時發現，江西省分宜縣在合作醫療基金管理上探索實行“管辦分離”新模式一年來，不僅切實做到了管理機構管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，基金收支分離、管用分離、封閉運行，還消除了群眾對合作醫療中衛生系統既是“運動員”又是“裁判員”的種種猜疑和誤解，調動了群眾參合的積極性。
“管辦分離”模式是將合作醫療經辦機構和醫療機構分離。縣里成立合管會，下設辦公室掛靠衛生局，政府解決全額撥款事業編制與人員工作經費。在鄉(鎮)一級成立新型農村合作醫療管理所(簡稱農醫所)，作為鄉(鎮)開展合作醫療工作的常設辦事機構，人員由政府內部調劑，工作經費由鄉財政保證，行政上歸鄉(鎮)政府領導，業務上接受縣農醫辦的指導、管理、監督和考核。村一級由村干部組成合作醫療領導小組，負責本村合作醫療的日常事務，并由縣鄉兩級財政對工作人員給予適當補助。
分離后的分宜縣鄉鎮農醫所為全民事業單位，所長由鄉鎮分管領導擔任，配一專職副所長、一專職醫務人員、一專職財會人員。農醫所人員由各鄉鎮內部自行調劑，原則是總體上盡可能不要增加人員的經費開支。村級合作醫療工作領導小組由村主任、村婦女主任和村會計擔任。鄉鎮衛生院專門負責醫療服務和參合農民門診、住院費用的減免，并每月與鄉鎮農醫所進行一次資金結報。鄉鎮農醫所對鄉鎮衛生院的服務進行監督，并向縣農醫辦申請經費。
“管辦分離”實行后理順了合作醫療的管理體制，保證了合作醫療資金的安全運轉。記者在當地的鈐山鎮農醫所看到，農醫所有5名工作人員。其中，所長傅曉華是鈐山鎮分管衛生的副鎮長兼任；會計林向榮、出納劉裕衡是鎮財經所的職工；醫務人員葉文靜是計生辦的一位工作人員在這里兼任；楊梅在這里搞統計做報表。
出納劉裕衡告訴記者：“鄉鎮農醫所成立后，已經查出了不少問題，在醫療基金的監管上作用明顯。”為了保證基金不被套取，農醫所會嚴格審核患者的住院發票、疾病證明書、出院小結和醫囑單，少一項就不能報銷，數額和比例一定要相符。他告訴記者，2004年7月份，在核查的過程中，新祉衛生院的報表上比發票多了149元，多出來的部分農醫所沒有給予報銷。在大崗衛生院的門診補償的票據里，有不屬于鈐山鎮管轄的鄰鄉農民的20元，“查出后我們沒有給予報銷，這是衛生院自身工作不細致造成的，后果應由他們自負。”衛生院發生的大額費用，2000元以上的沒有權利報銷，新祉衛生院曾出現沒有按程序報銷的問題，查出后農醫所不予報銷。劉裕衡說：“管辦分離規范了衛生院的報銷程序，也強化了他們的責任心”。
調查發現，“管辦分離”實行后，切實為群眾辦了不少實事。
首先，方便了群眾報銷。現在報銷方法為：農民在縣、鄉、村三級醫療機構看病憑有效票證由醫療單位直接減免，然后醫療機構造表冊交當地當級農醫所審核，審核合格后給予費用返還。農民在縣級或縣級以上醫療機構住院者，2000元以下由鄉鎮農醫所按規定核銷，按報銷比例給予農民報銷費用，2000元以上，農民可選擇：一由鄉鎮農醫所收集，每月13、25日前最后一個工作日交縣農醫辦匯審后，給予農民報銷費用；二、農民直接到縣農醫辦審核，憑審核后的有效憑證到各鄉鎮農醫所報銷費用。
其次，方便群眾自主擇院就診。以前患者要轉院往往必須由鄉衛生院開轉院證明，就會出現有些衛生院故意拖延，甚至不給轉院，造成了一些老百姓的病情拖延。松山鄉衛生院曾截留了一個病人——農民王有生的妻子，她在鄉衛生院住了多天院沒有好轉，但卻因拿不到轉院證明拖延了時間，最后轉到縣醫院檢查出來是直腸癌。現在病人可以在縣內自由選擇轉院，到縣外只需要在農醫所辦簡單的手續。
第三、杜絕了人情關系。白芒村的趙文元發生車禍事故，花掉2700元，他找了不少人說情要求報銷費用，但農醫所工作人員明確告之，根據規定，交通事故、酗酒打架是不能報銷補償的。
第四、對老百姓反映的問題及時解決，起到了橋梁和紐帶作用。如2004年8月份，農醫所審核時發現，苑坑衛生院上繳的發票和醫囑單上的資金不符合，醫囑單比發票上的錢少了20多元，于是，要求衛生院向老百姓退還了多收的錢并當面道歉。有群眾反映藥費高，鎮農醫所就把他的醫囑單拿來，請地方上專門在藥鋪工作的人員“查查”這些藥應該要多少錢，通過細算帳，抵消了群眾心中的一些疑慮。
江西省目前正在全省推廣“管辦分離”基金管理模式，但基層衛生工作人員向記者反映，目前仍然存在三個影響“管辦分離”效果的問題。一是經辦機構計算機管理軟件完全未裝備，許多地區仍采用手工操作，管理成本高，準確性差，同時，監管較困難。二是醫療服務機構不規范。一些定點醫療機構不合理用藥、不合理檢查問題比較突出。在分宜縣，次均住院費用和門診費用上漲較快。三是處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農民的費用負擔，也加大了合作醫療的基金支出。
慢性病應納入報銷范圍
記者近日在江西、湖北、寧夏等地針對新型農村合作醫療實施狀況進行調查時發現，許多縣(市)至今仍僅對住院費用進行報銷，而像心臟病、糖尿病等這些醫藥費花銷甚多的慢性病病種門診費用未納入合作醫療報銷的范疇，引起了參合群眾的不滿。
根據少數已將慢性病門診費用納入報銷范圍的縣(市)對慢性病的分類來看，目前，常見的慢性病主要包括各類惡性腫瘤、高血壓、中風后遺癥、冠心病、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、乙型和丙型肝炎、重度肝硬化等。這類病人一般除病情發作時需要住院治療外，平時多半靠藥物維持治療，但花銷較高。
在江西省分宜縣分宜鎮介橋村，85歲的老黨員嚴文士和75歲的老伴曾梅英年年都參加了合作醫療，但是沒有得到過一分錢報銷，原因是他們沒有住院。
“沒有住院不代表沒有病呀，也不代表藥費少啊……”嚴文士感慨道：“我拿著藥單子去問了，說不是住院發票，不能報銷，村里比我們有錢的人住院花了幾百元都有得報，我一年單藥費就四五千元，卻一分報不到。”據了解，嚴文士患有心臟十余年了，期間多次住院動手術，此后，嚴文士靠吃藥來維持生命。僅2004年，在縣城藥店買西藥就花去三四千元，此外，還在村里的老中醫診所吃中藥1000多元。嚴文士激動地說：“參加合作醫療的時候，村里干部說我是黨員，應該帶頭，我帶頭參加了，可現在家里一點收入都沒有，每年掏這么高的藥費也報不到一分！國家的政策好，但希望能完善報銷制度。”
據介橋村村支部書記嚴新民介紹，在介橋村有不少病人平時只能靠藥物來維持生命。記者隨意打聽到，66歲的嚴親蘭就是一名平時只能靠藥物維持生命的白血病患者，如今她一個人生活在簡陋的房子里。2003年，試點剛開始時，她就參加了合作醫療，雖然沒有到醫院住院，但一直靠藥控制著病情。
嚴親蘭說，2003年前，白血病已經花去了她5萬多元的醫療費，想著合作醫療實施后，自己加入合作醫療，就能減輕點負擔，如今一年光藥費就三四千，可拿著藥費單到農醫所去報銷的時候，被告知不能報銷。她說：“我不是不需要住院啊，就是在家光藥費都這么多，我哪里還有錢去住院，我要是為了報銷去住院，那就花的更多，畢竟能報的只是部分呀，而且還得拖累家人！情愿在家吃藥熬著。”
針對高額的藥費，嚴親蘭說：“我心里早就有想法！為什么吃藥的錢就不能報銷。現在不住院，兩三千元的藥就可以吃很久，可一旦住院，花的就不是這個數了，有困難的群眾都應該照顧一下。”
記者從江西省衛生廳農醫處了解到，在江西2003年開始實施的7個合作醫療試點中，僅有南昌縣一個試點將慢性病人納入了合作醫療的報銷范疇。而在寧夏，2003年開始實施的兩個合作醫療試點也沒有將慢性病人納入報銷范疇。
江西省樟樹市農村醫療管理局局長陳明保告訴記者，樟樹市未將慢性病納入合作醫療報銷范疇，原因是：慢性病人的面太大，一旦納入會出現資金透支的現象。目前，按慢性病人千分之三的比例來看，每個慢性病人年報銷1000元，僅樟樹市，用于慢性病人的資金最起碼要超過100萬元，而今年可報的資金在800萬左右，按這個底線，慢性病人一旦列入就會超過這個線。如果采取降低報銷封頂線和降低報銷比例的做法，雖然可以將慢性病人納入，擴大受益面，但是擔心政策變化太快，老百姓難以接受，影響參合率。
然而，湖北省武穴市衛生局副局長干健說，慢性病仍然是目前一些家庭致貧、返貧的重要原因，理應屬于大病統籌的范疇，各地在合作醫療開始的時候就應該考慮將慢性病人納入，這樣才能真正做到大病統籌，慢性病人門診報銷也應該享受國家的好政策。
江西省南昌縣衛生局副局長李曉蟬說，2004年在調查中他們發現，一些慢性病患者喪失了勞動力，而他們每年用于醫藥費用的支出都相當高，因病致貧、因病返貧的現象比較嚴重。慢性病門診報銷也需要納入合作醫療，讓需要幫助的人真正得到幫助。從2004年5月開始，南昌縣將這些地方病和一些較常見的慢性病都納入了慢性病報銷范圍。
作者：:孟昭麗 李美娟 田建軍
（來源：經濟參考報）
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