醫(yī)改把無錫引向何方

　　本報記者 朱華夏

　　9月29日掛牌成立的市醫(yī)院管理中心，是江蘇無錫市新一輪社會事業(yè)領(lǐng)域改革的先行兵。而在年初，無錫市委書記楊衛(wèi)澤曾宣稱“政府改革是場自我革命”

　　為應(yīng)對城鄉(xiāng)社保體系并軌，無錫部分區(qū)已經(jīng)補(bǔ)貼了幾千萬元財政。一旦決策者堅持改

革社會事業(yè)，那么無錫經(jīng)濟(jì)建設(shè)所占用的財政資金必將大幅減少

　　主持此次醫(yī)改的市委副書記張錦賢充滿信心，“這是一件可以改變無錫衛(wèi)生和社會發(fā)展歷史的重大事件”

　　一個全新的改革藍(lán)圖

　　醫(yī)管中心促使公立醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)生局完善全社會公共衛(wèi)生體系———盡管管辦分離只是第一步，但醫(yī)改在每位參與者眼中，都展示出希望的前景

　　江蘇無錫市醫(yī)院管理中心從正式成立到正常運轉(zhuǎn)至今，剛過一個多月。

　　但就這短短30多天，新上任的醫(yī)管中心主任杜壽強(qiáng)已經(jīng)看到半年甚至更久后無錫市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的希望。

　　醫(yī)管中心作為政府出資人的代表，和衛(wèi)生局按照管辦分離、政事分開的原則相對獨立運行，履行對所有9家市屬公立醫(yī)院直接管理的職責(zé)，統(tǒng)一管理市屬公立醫(yī)院的資產(chǎn)、人員、醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展及其質(zhì)量。杜壽強(qiáng)考慮，在條件適當(dāng)時，醫(yī)管中心要在醫(yī)院內(nèi)引入現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，建立面向社會的各醫(yī)院數(shù)據(jù)資料平臺，通過“契約化”目標(biāo)管理方式，激活醫(yī)院經(jīng)營活力，提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平，對國有資產(chǎn)負(fù)責(zé)，也讓百姓獲得更好的醫(yī)療保障。

　　無錫市衛(wèi)生局局長王愛國也向記者描繪了未來框架。不再直接過問醫(yī)院經(jīng)營管理的衛(wèi)生局，將來的工作重點是建立社會公共衛(wèi)生體系和依法監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生市場。他們正在研究無錫市衛(wèi)生事業(yè)“十一五”發(fā)展規(guī)劃，在建立急救中心、疾病預(yù)防控制中心等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，將把衛(wèi)生工作重點放到社區(qū)和農(nóng)村，在全社會范圍內(nèi)普及衛(wèi)生知識，完善公共衛(wèi)生體系，提高城鄉(xiāng)大病統(tǒng)籌保險覆蓋率和保障額。今明兩年，無錫市財政已決定補(bǔ)貼2400多萬元用于建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，該市包括農(nóng)村在內(nèi)的大病統(tǒng)籌保險覆蓋率已超過98%。

　　值得注意的是，雖然杜壽強(qiáng)和王愛國都提到要加強(qiáng)監(jiān)督，但衛(wèi)生局更多是制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、吸納多元化資金進(jìn)入包括社區(qū)醫(yī)療在內(nèi)的全市醫(yī)療市場，鼓勵有效競爭，依法監(jiān)督市場。一家民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院管理中心成立后，政府對大醫(yī)院的照顧可能減少，所有醫(yī)院將在同一條起跑線競爭。

　　“健全社區(qū)衛(wèi)生體系有助于緩解看病難、看病貴；多元化競爭和公正獨立的依法監(jiān)督機(jī)制，有助于規(guī)范

　　醫(yī)改別燒“夾生飯”

　　以醫(yī)院微觀機(jī)制整體改革為突破口的醫(yī)改模式，關(guān)鍵在于起步是否到位。如果未從體制上根除管辦不分，隱患也就產(chǎn)生

　　規(guī)劃總是比較理想的，就像杜壽強(qiáng)所說：“如果方案都有缺陷，醫(yī)改怎么可能成功？”

　　但是，藍(lán)圖能否完美實現(xiàn)，往往要看執(zhí)行落實的力度。類似無錫這樣以醫(yī)院微觀機(jī)制整體改革為突破口的醫(yī)改模式，關(guān)鍵在于起步是否到位。

　　成立醫(yī)管中心管理公立醫(yī)院資產(chǎn)的形式并非無錫獨創(chuàng)。蘇州一年前就誕生了公立醫(yī)院管理中心，和無錫醫(yī)管中心很類似，不同的是，它更多表現(xiàn)出市場意愿———大部分管轄醫(yī)院都有代表進(jìn)駐醫(yī)管中心決策層。而在無錫，所有醫(yī)管中心人員全部從衛(wèi)生局“轉(zhuǎn)制”而來，完全是政府色彩。

　　和蘇州類似的還有南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。4家南京公立醫(yī)院合并成立集團(tuán)，由總醫(yī)院決策層行使類似董事會職責(zé)。

　　無論政府主導(dǎo)還是市場意志，公立醫(yī)院間通過聯(lián)盟或者參股等方式成立指揮層，根本目的在于希望讓非營利性質(zhì)的醫(yī)院適應(yīng)市場環(huán)境，再直接點說，是想從根本上改善醫(yī)生收入的做法。

　　公立醫(yī)院雖是公益性質(zhì)的事業(yè)單位，但財政補(bǔ)貼只占總成本的一小部分，即便是無錫這樣經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的城市，該比率也在16%—18%之間。這一方面逼迫公立醫(yī)院逐利經(jīng)營以維持運轉(zhuǎn)，另一方面也造成醫(yī)生合法收入偏低。更糟糕的是，公立醫(yī)院管理更多是計劃模式，衛(wèi)生、人事、財政、物價等職能部門負(fù)責(zé)與其相應(yīng)的行政管理內(nèi)容，導(dǎo)致醫(yī)院無法自主引進(jìn)醫(yī)生、設(shè)備、藥品，更無法自如分配工資獎金。于是就出現(xiàn)了一些不正常的現(xiàn)象：大處方、重復(fù)檢查、收受紅包……

　　國家權(quán)威部門曾對此評價稱，醫(yī)改難，難就難在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛存在著的“三不分”的深層次問題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和營利性不分、醫(yī)藥不分和管辦不分，造成以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等弊端。

　　各地政府早就明白醫(yī)院微觀機(jī)制方面的問題。4年前，無錫開始公立醫(yī)院“托管制”改革，衛(wèi)生局把一部分經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院，院長可以獲得一部分獎金分配、設(shè)備購買、引進(jìn)醫(yī)生的支配權(quán)，醫(yī)生多勞多得的分配制度變成現(xiàn)實，不良醫(yī)療行為得到了控制。

　　在江蘇，無錫經(jīng)濟(jì)屬于第一梯隊，醫(yī)療價格水平卻處于中下游，社區(qū)門診費用比全省平均價格低10%，住院平均費用低16.7%。2000年至2004年，無錫居民人均收入年平均增長12.1%，但同期醫(yī)療門診費用平均上升8.48%，住院費用平均增長8.68%。而全國同期居民平均收入年增8.9%，醫(yī)療費用卻增長13.5%。

　　但是，這樣以微觀調(diào)整為目標(biāo)的改革，沒有從體制上根除管辦不分，存在隱憂。某市已經(jīng)成立的醫(yī)院管理中心，在運轉(zhuǎn)約一年后所面臨的改革阻力之大，已無法讓人忽視。據(jù)說有家醫(yī)院新上任的院長在新一輪聘任時淘汰了一名副院長，結(jié)果管理中心決策層后來迫于無奈又以中心名義重新返聘了這名即將下崗的副院長。加上醫(yī)管中心仍然服從衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，有媒體評價：改革煮成了“夾生飯”。

　　“萬里長征第一步”

　　無錫醫(yī)改包含了深化公共衛(wèi)生改革、衛(wèi)生事業(yè)單位改革和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理體制改革等內(nèi)容，這也意味著牽涉到的利益團(tuán)體，已超出衛(wèi)生局范疇

　　“成立醫(yī)管中心，僅是萬里長征第一步。”在充滿信心的同時，無錫此次醫(yī)改的設(shè)計者及參與者都明白，前方潛在著重重困難。歷史上，無錫有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)改革已不下10次，不斷調(diào)整既說明改革逐漸完善，也折射出利益協(xié)調(diào)的復(fù)雜性。

　　為了幫助醫(yī)管中心順利前進(jìn)，無錫市沒有明確要求公立醫(yī)院資產(chǎn)“保值增值”，反而將其行政級別提到了和衛(wèi)生局一般高，甚至讓原衛(wèi)生局“一把手”杜壽強(qiáng)出任醫(yī)管中心主任，而現(xiàn)任衛(wèi)生局局長王愛國曾是他的下屬。

　　這顯然還不夠。無錫這次的衛(wèi)生事業(yè)改革，不僅僅是管辦分離，還包含了深化公共衛(wèi)生改革、衛(wèi)生事業(yè)單位改革和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理體制改革等多方面的內(nèi)容。這意味著牽涉到的利益團(tuán)體，已超出衛(wèi)生局范疇。

　　在無錫市衛(wèi)生學(xué)校宿舍區(qū)一角，20多名剛剛脫離市衛(wèi)生局軌道的年輕人，啟動了由公共事務(wù)部、質(zhì)量投訴部、醫(yī)療發(fā)展部、財務(wù)經(jīng)營部、人力資源部和黨群工作部組成的醫(yī)管中心，同時悄然完成了從政府

　　就在前幾天，張錦賢還特地召開了可以稱作“理順關(guān)系”的主題動員會。小到醫(yī)院財務(wù)報表究竟該報送哪個機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)意外事件時由誰牽頭通知各醫(yī)院，大到今后政府有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)改革文件由誰執(zhí)筆行文，都一一落實單位。

　　如同衛(wèi)生局與醫(yī)管中心因為要理順“準(zhǔn)入權(quán)”、“監(jiān)督權(quán)”和“人、財、物經(jīng)營管理權(quán)”一樣，現(xiàn)在還能決定醫(yī)院人員編制、醫(yī)生引進(jìn)、領(lǐng)導(dǎo)干部任命的無錫市人事組織部門，影響醫(yī)療服務(wù)供給定價的物價部門，甚至左右醫(yī)院收入的稅收、工商、藥品監(jiān)管等相關(guān)部門，將來也都會因為現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)深入醫(yī)院而遭遇各種各樣操作細(xì)節(jié)問題，進(jìn)而最終被全面卷入這場改革，相關(guān)人員的命運軌道也會因此而變化。

　　“這次醫(yī)改的主題是政府職能轉(zhuǎn)變，焦點也在于政府職能部門間的權(quán)力轉(zhuǎn)移。”相對于政府部門，公立醫(yī)院院長們因為適應(yīng)了4年“托管制”，此時倒頗有點超然：政府改革趨勢是“簡政放權(quán)”，怎么改怎么調(diào)，對醫(yī)院來說總會變好不會變糟。

　　最終“被革命者”是誰

　　如果借鑒香港模式，無錫醫(yī)改必然引發(fā)政府財政支出體系的變革。而醫(yī)改僅是無錫社會事業(yè)改革的前奏，將來牽涉到的部門必將擴(kuò)散到全城每個角落

　　如果從確保改革成功的角度考慮，上述猜測可能引發(fā)的權(quán)力紛爭，還不完全是影響醫(yī)改成功與否的決定因素。

　　無錫醫(yī)改脈絡(luò)可能是這樣的3個步驟：醫(yī)管中心改造醫(yī)院微觀機(jī)制，衛(wèi)生局組織醫(yī)療監(jiān)督和完善公共衛(wèi)生體系，然后政府尋求一套適合地方具體情況的基本醫(yī)療服務(wù)需求方案，最關(guān)鍵的就是城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保體系。

　　最終緩解“看病貴、看病難”問題，一是醫(yī)療成本下降，二是社會保障水平提升。無錫醫(yī)管中心和衛(wèi)生局的共同目標(biāo)在于促使醫(yī)院充分競爭，形成醫(yī)生勞務(wù)收入上升、百姓總體醫(yī)療成本下降的雙贏。

　　無錫官員經(jīng)常用香港醫(yī)療保障體系舉例。香港市民一般住院治療平均費用達(dá)4萬到5萬港元，但人均每天只要承擔(dān)100港元，既包括手術(shù)費、藥費、住院費，還包括伙食費。因為政府每年除了支付公立醫(yī)院97%的總成本，還補(bǔ)貼每位市民每年5000港元的

　　如果無錫醫(yī)改的最終方向是借鑒香港模式的話，必然牽涉到政府財政支出體系的變革。考慮到醫(yī)改僅是無錫社會事業(yè)改革的前奏，財政支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整肯定不僅止于搭建醫(yī)保和公共衛(wèi)生體系。有消息稱，為應(yīng)對城鄉(xiāng)社保體系并軌，無錫部分區(qū)已經(jīng)補(bǔ)貼了幾千萬元財政。以此推測，一旦決策者堅持改革社會事業(yè)，那么無錫經(jīng)濟(jì)建設(shè)所占用的財政資金必將大幅減少，而因此調(diào)整而牽涉到的部門機(jī)構(gòu)，必將擴(kuò)散到全城每個角落。

　　這對無錫來說，其實是一場博弈。不過，很明顯，在市委書記楊衛(wèi)澤心中，社會事業(yè)改革是迫在眉睫、勢在必行的大事。在他看來，教育、醫(yī)療、住房等老百姓后顧之憂的解除，才是無錫新一輪發(fā)展的根本所在。