全國人民乃至世界矚目的一年一度的中國“兩會”分別于3月3日和3月5日在北京隆重開幕。北大經濟學院自2014年開始，推出“‘兩會’專家學者筆談”，暢談改革，分享智慧，引起社會的廣泛關注。今年的“專家筆談”也將在“兩會”期間如期與廣大讀者見面。

　　石菊：進一步深化醫藥衛生體制改革，鼓勵民營資本進入醫療體系

　　（作者系北京大學經濟學院助理教授）

　　3月5日，國務院總理李克強向人民代表大會回顧上年并部署今年工作。報告將“推進健康中國建設”列為重點工作任務，而完成該任務的關鍵措施是深化醫藥衛生體制改革。長期以來，我國醫藥衛生體系以公立資本為主體，具體表現為醫療服務供給以公立醫院為主體，醫療保險以政府為主要提供方。該模式在計劃經濟時代具有合理性，但隨著我國經濟高速增長以及向市場經濟轉型，這種模式的缺陷已日益顯露。新醫改以來，政府持續發布文件，鼓勵民營資本進入醫療市場。比如，2016年11月8日中共中央辦公廳、國務院辦公廳發布的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中明確指出，“發展和規范社會辦醫，滿足多元化醫療服務需求”是未來改革的重要方向。具體而言，鼓勵民營資本進入醫療市場的工作可以從以下幾個方面開展。

　　一是鼓勵社會辦醫。當前我國的辦醫格局仍然以公立醫院為主體，超過百分之八十的診療由公立醫院提供。由于體制原因，我國公立醫院的屬性定義不清楚，兼具“公益性”和“盈利性”，造成管理上的問題，從而影響醫療服務提供的效率。除了從內部建立健全公立醫院運行的新機制，還可以鼓勵民營資本參與醫療服務提供。民營資本可以創建或收購醫療機構，打破公立醫院的壟斷地位。通過競爭，促進雙方的運行效率。國際（比如美國）和國內（比如江蘇宿遷）的經驗都表明，民營醫院在醫療服務質量、控費、患者滿意度等方面的指標都與公立醫院是可比的。因此，引入民營資本進行競爭，從總體上來講是一項提升醫療體系運行效率的舉措。

　　二是鼓勵商業醫療保險。我國有三大公共醫療保險：城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療。這三大保險覆蓋了全國超過95%的居民。這些保險的共同特征是只覆蓋基本醫療服務，保障力度有限，患者也需要承擔部分自付費用。特別對于后兩種保險，盡管從2012年起政府對這兩種保險的投保居民提供額外的大病保險，患者的自付比例也仍然處于較高水平。隨著居民收入的提高，人民群眾對醫療服務的需求也呈現多元化。在基本醫療服務之外，也有患者采用高新技術（比如新藥或者新設備）或者高端的服務（比如更舒適的病房）進行治療。因此，商業醫療保險可以作為公共醫療保險的補充，對公共保險的自付部分以及公共保險不覆蓋的部分進行補償，從而進一步降低居民的醫療花費風險。這種模式在國外也有成功的經驗。美國的老年人健康保險Medicare由政府提供，但老人可以自愿參加由商業保險公司提供的Medigap保險，為Medicare不予覆蓋的花費提供補償。但在國內，商業醫療保險仍處在起步階段。2011年，人群的商業保險的覆蓋率僅為0.3%。2013年9月28日國務院出臺了《關于促進健康服務業發展的若干意見》的文件，明確指出要“積極發展健康保險”。近幾年，商業健康險雖然增長速度很快，但由于逆向選擇（預期未來醫療花費更多的人更愿意買保險）和道德風險（投保以后人們傾向于接受更多或更貴的醫療服務）的問題，商業健康險保費較高，居民的參保率仍然較低。政府和保險公司應積極采取措施，提高商業保險覆蓋范圍。

　　三是鼓勵商業保險公司參與醫保管理。相比于前面兩點，這一點似乎沒有得到足夠重視。雖然三大基本醫療保險是公共保險，主要由政府籌資，但在管理方面卻并非必須由政府提供。近年來大病保險在積極嘗試政府購買服務的模式。大病保險是政府在基本醫療保險的基礎上，提供的額外保險，主要目的是對高額的醫療花費進行補償。在大病保險的管理中，全國各地開展試點，探索由商業保險公司承辦保險的模式。具體而言，政府通過招標選擇商業保險公司進行合作。政府將醫保資金撥付到商業保險公司，由保險公司承擔具體的工作，包括為投保人介紹醫保政策、審核醫療花費、對合規花費進行補償等。在具體執行過程中，商業保險公司可以承擔支付風險，也可以僅負責運營工作，由政府承擔風險。由商業保險公司承保的好處有三點。一是商業保險公司的人員更專業，在審核賬單和控制不合理花費等方面可以更有效率。二是如果醫保由政府人員來管理，工作任務繁重，勢必需要增加雇員，這與政府縮減財政編制的目標相違背。三是如果由保險公司承擔支付風險，在商業利潤的驅使下，保險公司有激勵控制醫療花費的增長，由此可以達到控制政府醫療支出的目的?；谶@三點原因，政府可以考慮三大基本醫療保險也由商業保險公司參與管理，提高系統運行的效率。

　　四是促進醫藥分離。這一點與民營資本有間接關系。我國醫藥體系長期存在“以藥養醫”的問題，雖然該問題的責任不能完全歸結于醫院，但亟待解決。具體可以從兩方面執行，一是提高政府對公立醫院的投入，二是醫藥分離。雖然政府已出臺多項政策規范藥品的流通和使用，但效果并不顯著。一個可能的改革方式是借鑒許多發達國家的模式，即醫藥分離，醫生只負責開藥，患者可以持處方自行選擇購買藥品的地點。這要求醫療保險把民營藥店納入補償范圍，短期來看在操作上有很大的困難，但從長期來講，是一項利國利民的措施，對解決“藥品濫用”、醫院“以藥養醫”等問題有很大幫助。

　　最后強調一點，雖然鼓勵民營資本從總體上來講會提高醫療體系的運行效率，但政府同時需要加強監管。醫療領域由于信息不對稱等特點，本身就需要比一般市場更多的政府干預。當大規模引入民營資本，特別是資本進入的初期，市場可能會出現一些不規范的行為，比如不正當競爭等。這種時候需要政府加強監管力度，保障體系平穩過渡。