常修澤：對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況群眾到底不滿意什么

　　編者按最近，國家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院研究員常修澤先生通過調(diào)查研究，提出“政府管基本保障、市場(chǎng)管超值服務(wù)、社會(huì)管廣濟(jì)善助”的政府、市場(chǎng)、社會(huì)“共建型”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路，本版將分兩部分連續(xù)刊出常修澤的研究報(bào)告，敬請(qǐng)關(guān)注。

　　常修澤

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革是整個(gè)中國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)體制改革的重要組成部分。嚴(yán)格說，這項(xiàng)改革還沒有大規(guī)模地實(shí)質(zhì)性展開。對(duì)下一步如何推進(jìn)改革，社會(huì)上爭(zhēng)論比較激烈。

　　前不久，國家有關(guān)研究機(jī)構(gòu)課題組提出“

　　為了深入研究這個(gè)問題，我先后到全國醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行城市——江蘇省無錫市和廣東省珠海市以及北京市的部分市區(qū)做了調(diào)查，還與衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)和專家多次直面交流，使我的思路逐步明晰。其基本思路是：政府管基本保障，市場(chǎng)管超值服務(wù)，社會(huì)管廣濟(jì)善助，簡(jiǎn)稱“共建型”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路。

　　最近媒體上報(bào)道，有90%以上的人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況不滿(特別是對(duì)“看病難、看病貴”問題極為不滿)。這與我在調(diào)查中了解的情況基本相符。但我覺得對(duì)這個(gè)問題需要深入分析，廣大群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況普遍不滿意，從體制角度分析，究竟不滿意什么？是不滿意“改革”，還是不滿意“不改革”；是不滿意“改革不到位”，還是不滿意“假借改革搞別的名堂”？現(xiàn)在都摻雜在一起。簡(jiǎn)而言之，這里有兩個(gè)命題要厘清：究竟單純是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“改革”不滿意，還是對(duì)包括局部改革偏差在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生“現(xiàn)狀”不滿意？根據(jù)我個(gè)人的調(diào)查和分析，普遍是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“現(xiàn)狀”不滿意。但這個(gè)問題比較復(fù)雜，從體制角度分析，主要對(duì)以下四個(gè)方面不滿意。

　　第一，對(duì)傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制一直延續(xù)到今天的種種弊端不滿意。

　　具體來說，有如下四點(diǎn)：

　　一是城鄉(xiāng)分割。長(zhǎng)期以來，由于發(fā)展階段的制約，中國存在著嚴(yán)重的“二元結(jié)構(gòu)”問題。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，僵化的體制進(jìn)一步加劇了這個(gè)矛盾。至今醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還是城鄉(xiāng)分割。具體表現(xiàn)在，城市的公共醫(yī)療主要由國家供給，而在農(nóng)村，相當(dāng)一部分則由農(nóng)民自己解決。特別是在居民的醫(yī)療保障方面，按享受社會(huì)保障的人員計(jì)算，農(nóng)村的社保覆蓋率約在3%~5%之間；城鄉(xiāng)社保覆蓋率的比率約在20:1左右。農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題比較嚴(yán)重。群眾對(duì)“舊式衛(wèi)生格局”的意見依然很大。

　　二是城鄉(xiāng)公共醫(yī)療體系不健全。在傳統(tǒng)發(fā)展思路影響下，單純重視GDP的增長(zhǎng)，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)相當(dāng)漠視，因此導(dǎo)致公共醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全。近年來，一些傳統(tǒng)的傳染病死灰復(fù)燃，另一些新的傳染病也呈多發(fā)趨勢(shì)，與公共醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全有關(guān)。

　　三是超標(biāo)等級(jí)制。有人說，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革造成衛(wèi)生資源分配的不公平，懷念傳統(tǒng)體制下的所謂“公平”局面。其實(shí)，在我看來，有兩種不公平，一種是“權(quán)力型”的不公平，另一種是“財(cái)富型”的不公平。老百姓對(duì)這兩種形式的不公平都是不滿的。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，個(gè)人財(cái)富占有的不公平問題不甚突出，但由權(quán)力導(dǎo)致的衛(wèi)生資源占有的“超標(biāo)”不公平問題卻是很嚴(yán)重的，至今這個(gè)問題依然不同程度存在。

　　四是公立醫(yī)院多數(shù)效率低下、浪費(fèi)嚴(yán)重、服務(wù)態(tài)度不佳。從微觀看，長(zhǎng)期以來，相當(dāng)多的一二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院處于低效和虧損狀態(tài)；就整個(gè)社會(huì)來說，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制缺乏激勵(lì)與約束機(jī)制，形成“養(yǎng)懶人”的局面。對(duì)于傳統(tǒng)公立醫(yī)院的種種弊端，老百姓是不滿意的。

　　以上這四點(diǎn)都是傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制一直慣性運(yùn)作到今天造成的，老百姓的不滿意，與此有密切關(guān)系。這是第一個(gè)方面。

　　第二，對(duì)當(dāng)前黨內(nèi)和社會(huì)上的腐敗勢(shì)力滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所形成的腐敗風(fēng)氣不滿意。

　　醫(yī)療衛(wèi)生和教育領(lǐng)域是當(dāng)前中國的腐敗重災(zāi)區(qū)。這個(gè)問題的根子是黨內(nèi)和社會(huì)上腐敗勢(shì)力的干擾和影響。比如說官商勾結(jié)，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)牟取私利，甚至搞假醫(yī)假藥；一些地方假借改革的名義亂收費(fèi)，并且從中攫取私利；此外，在腐敗風(fēng)的影響下，也存在種種收紅包的不正之風(fēng)等等，腐敗的東西很多。產(chǎn)生上述腐敗的原因是相當(dāng)復(fù)雜的，其中之一是在轉(zhuǎn)軌過程中由于改革不到位，出現(xiàn)制度性的真空和漏洞造成的。從這里可以看出，需要進(jìn)一步深化改革，完善制度，堵塞種種腐敗的縫隙和漏洞。

　　第三，對(duì)經(jīng)濟(jì)改革中的利益失衡和醫(yī)療衛(wèi)生改革中的某些偏差不滿意。

　　所謂經(jīng)濟(jì)改革中的利益失衡，是指在改革中由于分配制度的不完善導(dǎo)致利益分化比較嚴(yán)重、貧富差距過大(基尼系數(shù)由改革開放初期的0.2左右上升到目前的0.45左右)。這種貧富差距不僅在世界上是比較高的，而且至今還苦于一時(shí)找不到非常有效的辦法來遏制其進(jìn)一步惡化的趨勢(shì)。當(dāng)然，從傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的角度分析，在基尼系數(shù)0.2左右基礎(chǔ)上，貧富差距拉大有其合理的一面。但現(xiàn)在的問題是，收入差距過大，超出了老百姓所能接受的程度。這種利益失衡的結(jié)果在社會(huì)生活的諸多方面實(shí)現(xiàn)，其中之一就在衛(wèi)生醫(yī)療方面實(shí)現(xiàn)。這個(gè)問題固然與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有關(guān)，但更深層的問題則是整個(gè)社會(huì)的利益失衡問題，醫(yī)療衛(wèi)生方面只是表現(xiàn)而已。

　　同時(shí)，也必須看到，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生改革中的某些偏差，群眾也確實(shí)存在不滿意之處。衛(wèi)生醫(yī)療改革雖然沒有大規(guī)模地展開，但是也做了一些局部的改革。現(xiàn)在看，有些改革的措施有不當(dāng)之處。比如，有些地區(qū)，把本地所有的公立醫(yī)院不加區(qū)別的推向市場(chǎng)，個(gè)別地方提出移植工商企業(yè)產(chǎn)權(quán)改革的做法，把公立醫(yī)院全部賣掉；此外，有些明顯屬于公益性的醫(yī)院也采取某些市場(chǎng)化的做法，引起了人們的議論和不滿。但是這些問題只是局部的問題，宏觀管理層并沒有縱容和助長(zhǎng)“泛市場(chǎng)化”的行為。

　　第四，對(duì)改革中一些新的正當(dāng)?shù)呐e措不滿意。

　　按照我對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的理解，即使是在完善的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立以后，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也不可能由國家完全包下來，個(gè)人及家庭畢竟要支付一定的費(fèi)用。去年我在北歐考察時(shí)了解到，曾經(jīng)實(shí)行高福利制度的瑞典、芬蘭、丹麥等國家，盡管各項(xiàng)稅收總額占GDP的比重達(dá)50%~60%，但依然由于財(cái)政不堪重負(fù)以及“養(yǎng)懶人”等問題，也在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，由過去政府包攬一切費(fèi)用到目前由政府、個(gè)人及家庭共同負(fù)擔(dān)。另據(jù)資料，即使是每年創(chuàng)造10萬多億美元GDP的美國也難以完全承受1萬多億美元的醫(yī)療衛(wèi)生支出，個(gè)人家庭也要承擔(dān)一定比重的費(fèi)用。看來，這是帶有共性的一種發(fā)展趨勢(shì)。中國在改革中，由個(gè)人及家庭承擔(dān)一部分費(fèi)用，這應(yīng)該說是一種正常的機(jī)制。但是由于傳統(tǒng)體制下形成的政府“包攬一切”的思想慣性，對(duì)于這種正常的機(jī)制，有些群眾一時(shí)不滿意。這種不滿意是不能認(rèn)同的。對(duì)此應(yīng)該進(jìn)行宣傳和解釋，幫助群眾正確處理整體利益與局部利益、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益與眼前利益的關(guān)系。(作者為國家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟(jì)研究院研究員)

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