醫院擔憂費用超支趕人出院 醫保病人成二等公民

　　本報記者 邢少文 實習記者 李智平 發自廣州

　　醫保病人淪為醫院里的二等公民？

　　在“全民醫保”成為改革大方向的討論中，這樣的說法似乎存在很大的悖論。“沒保”者看病難、看病貴，為何連“有保”者也遭此待遇？

　　9月1日，廣州某三甲醫院醫教部一位工作人員向市醫保中心反映了這樣一個事情：有一位老年患者住院兩個多月，院方認為其病情已符合出院條件，但病人家屬卻一再執意不讓其出院，認為醫保報銷費用還未超額，“趕都趕不走”，并表示：“定點醫院之所以醫保病人費用都超定額，是因為大量這樣的病人存在。”

　　然而病人卻認為：“對于

　　根據記者的了解，這樣的情況并非孤立，而是在全國普遍存在。

　　是醫院推諉還是醫療浪費？

　　對于上述情況，廣州市醫保中心助理調研員何繼明接受記者采訪時表示，這是目前我國實行第三方付費的醫保制度下出現的一種階段性現象。

　　所謂第三方付費，是指參保人將錢交與醫保部門，醫保部門與醫院進行費用決算，醫院負責給病人治病。目前，醫保部門與醫院之間的費用結算方式以平均定額結算方法為主。

　　以廣州為例，市醫保定點醫院費用實行單元醫療費平均定額結算方法，主要是住院次均醫療費平均定額結算，即醫保中心參照前兩年各醫保定點醫院住院病人出院人數總量和實際發生費用總額之比，計算出次均醫療費，以此為基礎確定各醫院當年醫保病人次均醫療費的定額標準，以期遏制定點醫院醫保費用的過快增長。

　　各地醫保部門多以歷史數據為主要參照進行統計，以此確定平均定額值，但這一數據有一定的局限性。

　　以廣州為例，醫保病人可以自由選擇定點醫院，這使醫院難以預測新年度里病人人數、病種類別和病情程度，導致預定的定額會與實際需求產生差異。即使是合理治療產生的合理費用，同樣可能與預測有差異，因此導致預算與實際發生額很難吻合，調控難度較大。

　　一旦超額，醫院就憂慮超支部分醫保中心不予撥付，出現有的醫院不愿收醫保病人或者將病人趕出院的情況，何繼明認為，這實際上是醫院對待醫保費用控制的一種消極措施。

　　為防止此類情況，市醫保中心在平均定額結算方式中還配合了一些靈活措施：比如規定如果醫院醫保病人次均醫療費實際發生額為平均定額的90%到100%時，按定額來結算。

　　但如果醫院實際發生費用超過定額，那么超出部分酌情支付。

　　另外，收治的重病號、大病號超出定額4倍以上的費用部分，單列結算，通過專家評審，對合理費用按項目予以支付，不合理則適當扣除。

　　廣州的做法并不是全國通用版本，據悉，國內有些城市為了保持醫保基金總盤子的平衡性，實行費用雙限額制度，即限定年度醫保病人次均費用的同時，限定年度住院人數總量(如上海)。這也有可能引起醫院到后半段開始拒收醫保病人的消極現象。

　　醫保費用超支

　　有醫院認為，目前普遍存在參保病人消費不理性，同時存在“靠醫保、吃醫保”的現象，有著“小病大治，無病保養”的心理。同時，醫保中心在費用決算方面存在著諸多不合理的情況，醫保費用超支的一個重要原因就在于此。

　　廣州市某三甲醫院財務部主任接受記者采訪時認為，一個普遍存在的現象是，參保病人總期望把最大可報銷限額用完(廣州為一年25萬元)，希望醫生提供好的治療服務和使用又好又貴的藥品，而對于由此產生的超支費用，自己又不想承擔。

　　該財務主管表示，對此沒有一個較好的監控辦法，比如，這些病人手術后如果無大礙是否可以轉到二級或者一級醫院去護理？醫院跟病人和醫保中心溝通起來都比較困難，由于醫院和病人之間在報銷費用上沒有直接的關系，病人認為是醫保中心給醫院付錢，費用的事情由醫院跟醫保中心協商。

　　據該財務主管透露，他們不敢給科室分攤費用指標，因為會出現兩種情況，一是某些科室如果指標空間較大，則會拼命給病人用大處方，亂檢查。二是有些科室指標一超過，則又會出現趕危重病人的情況。按常規治療程序對患者有利，但費用控制難度大。

　　“收重病人越多，醫院就虧損得越多。”該財務主管說，“比如一些骨科、腫瘤、心臟、血透項目，經常超支。”另外，她認為，不同的專家有不同的治療方案和路徑，不能簡單地制訂同一個收費標準。

　　“醫保基金是按收入來定支出，而不是按醫院發生的費用來定支出，在醫保中心看來，我們超支的費用大部分是不合理費用，但我倒覺得，醫保基金結余部分里有很大一部分正是我們醫院的虧損。”該財務主管認為。

　　據其介紹，該院每天有9000多人的門診，有1000~1500是醫保門診，住院有三分之一是醫保的，收的病人越多，賠得越厲害。“醫保方面該院每年都超支得很厲害，2003年就虧了幾十萬元。”

　　醫院存在“騙保”？

　　“誰喜歡沒病呆在醫院里啊？”參保人陳老伯對記者說。去年12月份間，陳老伯的愛人因為要動疝氣手術住進了廣州市海珠區某醫院，進院時醫生說先讓住院三天進行觀察，動完手術后一個星期，陳老伯提出病情已經基本穩定，向醫院提出要出院，開一些藥后回家服用，但醫院說：“出院也可以，但如果沒有醫生指導，一旦出現其他情況，本院概不負責。”陳老伯一聽心里就發怵了，既然住院就住到好為止吧，反正是自己出一部分錢，大部分還是醫保報銷。

　　一位曾經參與

　　同時，醫院自己有一本成本控制的賬：在超支范圍之內，當然是住院天數越長對醫院來說越好；有些醫院會故意讓病人“小病大治”，而一旦醫院發現要超支了，這時就會讓病人出院。

　　對于有些醫院為了“控制費用”將病人分解住院的做法，一位業界人士分析認為，這也有可能是醫院在“騙保”，因為重復住院可以加大住院人數和費用，而醫保中心給醫院定的平均定額恰恰就是根據這兩個數字來的。

　　對病人，麻煩不說，還要重新支付起付標準下的費用，還帶來重復檢查和重復用藥，這部分費用不但加大病人自付比例，而且增加醫保報銷費用。在目前沒有一個統一的出院標準，都是由醫生自己說了算，醫保中心的監督控制有一定難度的情況下，病人成了任人擺布的“二等公民”。

　　“醫保費用超支部分恰恰是在醫保中心和消費者看來都不合理的費用。”這位業界人士評價，在他看來，醫院不愿意收危重病人和向外趕醫保病人是一種假象，問題的主要原因并非出在病人身上，而在醫院。