中國病的三大病因與改革建議

　　作者：北師大社會發展與公共政策 研究所教授

　　中國現行的醫療體制存在著大量問題，其中醫療費用快速增長和醫療服務對低收入人群的可及性降低，乃是引發民眾普遍不滿的大問題。但是，同一些流行的診斷不同，在我看來，醫療服務走向市場化并不是改革失敗的根源，而失敗的根源在于市場化改革中存在大量的制度缺失和制度錯位。

　　首先，最大的制度缺失在于，我國醫療保障體系未能實現普遍覆蓋，在2003年有65%的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全仰賴自費。這一制度缺失不僅直接導致我國醫療負擔的極大不公平性，而且也是造成醫療費用上漲的主要因素之一。只要其收入與服務量掛鉤，醫療服務提供者面對如此龐大的自費病人時，主動誘導病人過度消費醫藥的現象必定會層出不窮。

　　其次，最大的制度錯位在于，費盡千辛萬苦好不容易建立起來的各種醫療保障制度，無論是城市職工基本

　　第三，中國醫療服務遞送體系中缺乏初級與二級醫療服務的制度性分工，或者說中國

　　在世界上的許多國家，非急診病人先去社區醫院找“全科醫生”，如果治愈不了，再由全科醫生轉診去醫院。可以說，全科醫生扮演了“守門人”的角色。而在我國，全科醫生以及全科醫療服務本身還是新鮮事務，不僅數量少、服務質量普遍較低、在醫療服務體系中的地位不清，而且不為民眾所了解。當醫療體制缺乏守門人，大量普通病人都涌向�？漆t生云集、本來應該專注于二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務，醫療費用的上漲和醫療資源的浪費無法避免。

　　所有這些制度缺失和制度錯位現象的存在，說明中國醫療體制改革中產生的種種病象，并不是市場力量的日漸重要(簡稱“市場化”)所致，而是政府職能的缺位或者國家轉型的滯后所致。事實上，世界各國，尤其是發達國家醫療服務日益走向市場化的改革實踐以及大量的研究表明，只要存在恰當的制度，市場化可以在提高醫療服務的效率和推進醫療服務的社會公益性上找到平衡。只要不存在壟斷，醫療服務提供者的所有制形式對于醫療費用的高低以及醫療服務的社會公益性并不重要。如果制度不恰當，公立醫院也會損公肥私；如果制度合理，私立醫院也會承擔社會責任。

　　可以說，將中國醫療體制的病象歸因于“市場化”，是號了一個虛脈，而把中國進一步醫改的方向定位為放棄市場化、重建公立醫院的主導型甚至在一定程度上恢復醫療服務的計劃管理和控制，完全是因為把脈不準而開錯了藥方。

　　當然，從邏輯上講，“市場化診斷”以及“計劃體制藥方”并不錯。很顯然，只要把醫療服務提供者的收入同其服務量的經濟關聯切斷，那么供方誘導需求的激勵機制也就蕩然無存。即便需方企圖過度消費(例如多拿藥)，也必須托關系、走后門。徹底消除市場力量，讓醫療服務的方方面面都聽命于計劃管理，醫療費用便可以立竿見影地得到有效的控制。這樣的藥方固然可以一勞永逸地解決醫療費用上漲的問題，但是所有在計劃經濟體制中醫療部門存在的老問題都會回來，例如醫療服務短缺、服務質量惡劣、醫療專業人員缺乏積極性、醫療服務技術創新緩慢等等。更有甚者，如果在一個市場轉型的大環境中僅僅在醫療部門恢復計劃經濟的體制，無疑會遭到醫療服務提供者的極大不滿，除非政府有能力為醫生和護士們提供高薪。即便政府有能力、下狠心把全體醫生和護士們都包起來，為了控制醫療費用的上漲，醫療服務成本上升的因素也不能反映在醫療服務的價格中。在這樣的體制下，醫療服務將成為一個政府財政的黑洞。

　　因此，中國醫療體制進一步改革的方向，并不是徹底逆轉現有的改革軌道，走回公費醫療、公立醫院、計劃管理、命令控制為主導的老路，而是走向有管理的市場化。畢竟，醫療體制是整個經濟、社會體制的一個內在組成部分。在市場轉型的大氛圍和大背景中，具有計劃特征的醫療體制是無法嵌入到我國日新月異的制度環境之中的。更為現實的戰略選擇，是在市場化的基本框架中著力彌補政府職能的缺失和解決國家轉型中滯后的問題。

　　針對中國病的三個方面，我提出了三個方面的改革建議：第一，推動醫療保障走向普遍覆蓋；第二，取消醫療保障中現行的報銷制，代之以預付制，促使醫療保障管理者成為第三方購買者；第三，以社區衛生服務為中心，建立一個設有守門人的初級醫療衛生服務網絡。

　　(本文為作者的研究報告《走向有管理的市場化——中國醫療體制改革的戰略性選擇》的結語部分。該論文的相關報道請參看本報2005年9月5日第41版“觀察家”專題。）

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