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自從7月底國務院發展研究中心向社會公布醫療改革報告摘要之后，關于醫療改革基本不成功是否由市場化導致的爭論已經持續了一個多月。近日，衛生部官員表示，一份醫療改革新方案已經上報國務院，等待批復。從有關人士透露的情況來看，新方案將堅持醫療服務以政府主導的公益性質不變，不會照搬某一國家的醫療體制模式。在轉變政府職能、實行管辦分離的同時，作為對公益性的補充，會鼓勵社會資本投資辦醫院。
一個月的時間里，從批評醫改市場化，到冷靜客觀地分析市場化利弊、探討新型醫改之路，可以說，社會各界對中國醫療改革的現狀和未來發展已經有了較為統一的看法。
公共衛生醫療體制改革走過的20年，也是中國經濟體制改革深刻變化的20年。醫改報告得出“醫療改革基本不成功”的結論，恰恰也應該放到改革巨變的這一大背景下去看。從1985年開始至今，醫療改革一直是在缺乏明確的改革目標之下進行的。改革伊始，無論是政府主管部門還是醫療體制內的各方人士，都是抱著“先改改看”的心態。財政投入上的捉襟見肘和摸著石頭過河的思路，主導了上世紀90年代中期以前的醫療改革進程。政策上的放權和實際操作中的財務包干促成了當時醫療體制的兩大特征，并為日后的醫療公益性下降和以藥養醫的醫療經營模式埋下了伏筆。
進入上世紀90年代后期，隨著國有企業改革的深入，城鎮居民的醫療費用由企業負擔形式逐步轉變為社會保障形式。這期間產生了不少下崗職工、低收入人群和城市流動人員失去醫療保障的情況。與此同時，隨著經濟社會結構的巨大改變，農村醫療服務體系亦日趨瓦解。與之對應的是醫療主管部門在公共醫療服務領域的責任缺失和日益商業化、營利化的醫療市場。這一持續至今的過程導致了醫改報告中指出的個人醫療費用負擔過重，政府投入不足和公共醫療服務公益性缺失等不良現象。
回顧醫療體制改革的歷史，我們發現，所謂的醫改市場化之過，確切地說應該是缺乏有效管理的市場化之過。由于相關部門一直缺乏對醫療體制改革目標的明確規劃，導致了原本因投入不足而采取的醫療機構完全市場化生存模式變為常態。因此，有不少人把窮人看不起病歸結為市場失靈。但我們認為，在這樣的改革過程中，市場失靈應該視為是監管失靈的外化表現。
然而，不成功的醫療改革并非一無是處。在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，都是過去20年醫療改革的成功之處。即便是在遭到批評最多的醫療機構民營化方面，多方資本的進入對緩解政府財政投入壓力、提高醫療設備水平和服務質量，也起到了相當明顯的作用。在這種情況下，更應該仔細辨析失敗原因的細節，籠統地否定一切并不可取。
過去20年醫療改革的致命傷，一是醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，二是醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，三是政府投入比例過低，對醫療市場管理力度較弱。而這三點都與相關部門責任的缺失有關。最近爆出的山東菏澤醫改出現的問題，便是如此。如果對比江蘇宿遷的同類改革就會發現，菏澤的問題正是因為醫療機構改革過程中政府缺乏相應的監管控制造成的，而宿遷的改革，雖然激烈程度上開一時先河，但改革的每一個步驟都有當地衛生管理部門的責任介入。可以說，正是在政府責任這一點上，決定了改革的成敗。
我們欣喜地看到，經過社會各界一個多月的廣泛討論，衛生主管部門已經逐步認清了醫療改革失敗的癥結所在，沒有盲目地否定市場化的成果和優勢，也沒有逃避過去政府責任介入不足的問題。在明確了醫療衛生服務公益性第一的目標之下，推行覆蓋面廣泛的公共醫療改革措施，引入市場化方式、提供差別化的醫療服務已經成為社會各界的共識。我們期待著不久之后出臺的醫療改革新方案，能夠成為建設現代化醫療衛生保障體系強有力的奠基石。
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