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【作者】協和醫科大學教授 楊功煥
國際先驅導報文章 2005年7月30日，國務院發展研究中心發表了最新的醫改報告一語中的，指出了中國醫改工作的根本問題，這個報告使我們看到扭轉中國醫療衛生改革方向的希望。
20世紀90年代初，當衛生改革的號角吹響，把醫療和公共衛生系統推向市場，很多人就意識到這對公共衛生事業有負面影響，特別擔心基層衛生工作網絡遭到破壞。但是在改革浪潮中，有些人認為市場化是方向，而原來維持醫療和公共衛生體制的措施是計劃經濟的產物，不符合市場化的大方向。
在這個背景下，衛生改革開始了艱難的歷程。所有的公立醫院，公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都成為實行獨立經濟核算的主體，也就是說，這個機構通過經營，獲得收益來維持這個機構的再生產成本，支付這個機構的人員的工資等費用。其結果，正如我們大家看到的，醫院為了獲得利益，提供不必要的醫療檢查、藥物，從而多收費。
2001年世界衛生組織的一份報告顯示，中國和印度“農村的窮人必須承擔85%的醫療費用”，其中大部分來自“不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己”。
現在我們必須回過頭來反思當初認為醫改方向必須是市場化、引入競爭機制、把醫療當成產業的主張。持這種主張的人舉出英國近年來探索“內部市場”模式，美國鼓勵競爭性醫保和醫療機構的例子來證明中國應取市場化方向，以我對英美兩國情況的了解和國際衛生界對兩國醫療服務評價的了解，論者對英美兩國的了解是不深入的。
美國是西方社會醫療市場化最高的國家，但被公認為是在醫療服務方面不成功的國家。英國的醫療衛生服務是國家管理和負擔最多的國家，是“福利國家”的自然延伸。上面提到的在市場和競爭方面的探索，最直接的壓力是公費或保險費用過高的問題。我們也有這個問題，但更大的問題是求醫難和醫療保險覆蓋面太窄。即使是費用高，別人的問題是政府或保險公司感到財政負擔重，而我們這里是老百姓負擔不起。所以，中外的環境和問題不同，不能用同一種藥方。
還有人不同意國務院發展研究中心醫改報告的論據是，目前中國的格局大體還是國家主導或壟斷，醫改的失敗不能說是市場化方向的失敗。問題在于，中國所有的市場導向的改革都只能是在這種框架之內的改革，不存在非常完美、規范、純粹市場化。所謂市場，贏利是題中應有之義，所謂產業化，以贏利為目的就很自然，說這次醫改失敗是國家支配下扭曲的市場化的失敗，這有道理，但說與市場化理念完全無關，確實一種沒有說服力的辯解。
1993年世界銀行年報《投資于健康》，明確指出公共衛生和基本醫療服務，是公共產品，應該由政府投資和管理。西方各國以市場經濟為主的國家基本上都是把市場運作排出于衛生和醫療領域之外，其中的道理，值得我們深思。它們在國家管理的基本思路之下所作的種種改革、探索，也值得我們了解和借鑒。
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