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朱達志/文
《中國青年報》7月29日一篇報道可謂“石破天驚”：國務院發展研究中心最新報告指出，“中國醫療改革基本上不成功”。該中心社會發展研究部副部長葛延風28日在接受《中國青年報》記者專訪時說，當前醫療改革的一些思路和做法存在很大問題，其消極后果主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下�！艾F在醫療衛生體制出現商業化
、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律”。
“醫改不成功”這樣的判斷，其實大多數民眾基于自己的切身體驗，早就已經“自由心證”出來了�，F在，國務院研究機構首度直言不諱地承認了這一事實。但是，大刀闊斧地搞了那么多年的醫療改革，為什么最后竟換來一個“不成功”(其實是失敗的另一種說法)的結局？這是否跟我們這些年來某些領域的改革思路矯枉過正，“市場萬能”及“市場拜物教”理念過分“深入人心”有關？
醫療衛生完全商業化、市場化的思路本身就有問題，實際操作也行不通，這樣的道理并不難證明。需要深思的是，為什么我們這些年來的改革思路，會出現那些看似合理，實則謬之千里的偏差，以至于使醫改走到了如今這種尷尬境地？在我看來，這跟我們病急亂抓藥，囫圇吞棗地“引進”西方的某些公共管理理念，而又孤立、狹隘、武斷地加以理解、解釋有關。其中一個典型的美麗錯誤，就是對杰弗遜“政府大小論”的誤會�！白詈玫恼枪苁伦钌俚恼�，這句名言歷來被認為是古典自由主義“小政府大社會”、“守夜人國家”等主張的經典表述。根據學者秦暉的介紹，此話普遍被認為出自美國開國元勛杰弗遜，其實不然。幾年前，杰弗遜遺產協會主席科茨就在貼在因特網上的一個帖子中指出：除了在現存的杰弗遜文獻中遍查不到外，此話也不符合杰弗遜關于政治與政府問題的一貫思想�！白钚〉恼詈谩边@一說法過分集中地關注作為一種體制化權力的政府，而杰弗遜政府思想最為關注的卻是，政府順從民意的服務者職能。
實際上，早在當年新政時代羅斯福支持者陷于“杰弗遜困惑”的時候，著名新政自由主義者沃爾特·李普曼就指出：“最好的政府是管制最少的政府，這完全正確；但同樣正確的是：最好的政府也是提供服務最多的政府�！睋Q言之，政府的“大小”應該從兩個角度去理解：主張權力意義上的“小政府”，但同時也要主張責任意義上的“大政府”。
回頭再來審視醫療服務市場化問題�？梢哉f，醫療服務完全市場化跟醫療衛生事業的公益屬性和發展規律相悖。藥品不等同于一般消費品，基本的衛生保健和醫療服務屬于典型的公共產品或準公共產品。這樣的服務只能由稅賦的掌管者即政府提供，至少必須由政府來發揮資源配置的主導作用。而這樣的作用和職能，“小政府”是無力承擔的；必須要有一個具備足夠擔當責任能力的“大政府”去履行�？梢哉f，當前醫療衛生服務領域出現的一系列“亂象”，多多少少跟“杰弗遜困惑”，以及我們對那句“好政府”名言的誤解有關。
醫改的困局令我們警醒，但扭轉的希望卻也很大。按前述研究報告主筆人葛延風的說法，改革開放以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫療保障，在籌資能力上不應當有問題。說到底，這只是一個政治決策和制度設計問題。
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