糾紛不斷質(zhì)疑四起 重大疾病險(xiǎn)想說(shuō)愛(ài)你不容易(2)

　　真的能“提前賠付”么?

　　在談及重大疾病險(xiǎn)的理賠模式時(shí)，我們往往會(huì)說(shuō)，在醫(yī)療健康險(xiǎn)中，主要保障“小毛小病”的醫(yī)療險(xiǎn)是“事后理賠型”，也就是說(shuō)需要在生病或住院后收集一定的住院憑據(jù)、費(fèi)用發(fā)票等，才能向保險(xiǎn)公司提出理賠。而主要保障“大病”的重大疾病險(xiǎn)一經(jīng)確診，就可以“立即給付”，以便及時(shí)地提供保險(xiǎn)金給需要經(jīng)濟(jì)援助的病人和家屬。

　　但實(shí)際上，通過(guò)對(duì)多家公司重大疾病險(xiǎn)的條款，我們發(fā)現(xiàn)按照很多條款的明細(xì)說(shuō)明，根本不能執(zhí)行“提前給付”的功能。

　　比如，對(duì)于“昏迷”的定義，有保險(xiǎn)條款認(rèn)定該疾病必須滿足“昏迷持續(xù)2個(gè)月以上”的條件，很多公司對(duì)“中風(fēng)”的定義是“發(fā)病六個(gè)月后仍遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙”。按照這些定義，這些病人的家屬在2個(gè)月甚至6個(gè)月內(nèi)都不可能向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

　　虛幻的保險(xiǎn)責(zé)任也能上合同？

　　保險(xiǎn)的保障功能中，有一條我們經(jīng)常提到的，就是“保費(fèi)豁免功能”。比如兒童的教育保險(xiǎn)中，一旦投保人(家長(zhǎng))發(fā)生意外導(dǎo)致無(wú)力支付續(xù)期保費(fèi)，就可以進(jìn)行豁免，同時(shí)保證孩子的保險(xiǎn)繼續(xù)存在和有效。

　　在一些保險(xiǎn)公司重大疾病險(xiǎn)條款中，也有一條“大病后豁免未交的各期保險(xiǎn)費(fèi)”，作為一項(xiàng)保險(xiǎn)利益列明。

　　但和許多長(zhǎng)期保險(xiǎn)不同的是，重大疾病保險(xiǎn)的給付是一次性的，發(fā)生重大疾病理賠后，合同責(zé)任即行終止，保險(xiǎn)公司此后將不再承擔(dān)任何保障義務(wù)，投保人也不再負(fù)有繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。如此說(shuō)來(lái)，哪里又算得上什么“豁免續(xù)期保費(fèi)”呢？

　　變更權(quán)只在保險(xiǎn)公司一方？

　　不少健康險(xiǎn)或大病險(xiǎn)的格式條款中，均有對(duì)大病的范圍或保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整規(guī)定。如上海本地某知名人壽公司在重大疾病保險(xiǎn)條款中規(guī)定：“保險(xiǎn)人保留提高或降低保險(xiǎn)金額、調(diào)整重大疾病和重大手術(shù)的定義及范圍之權(quán)力，將按照新的保險(xiǎn)金額、重大疾病和重大手術(shù)及范圍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”

　　還有的公司條款中規(guī)定：“本公司保留提高或降低保險(xiǎn)費(fèi)率之權(quán)利”。而重大疾病、重大手術(shù)范圍及保險(xiǎn)費(fèi)率問(wèn)題是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容之一，對(duì)其進(jìn)行調(diào)整實(shí)際上是對(duì)合同內(nèi)容做出了實(shí)質(zhì)性的變更。這種單方保留調(diào)整權(quán)力的條款，顯然有失公平。

　　業(yè)內(nèi)專家：重疾險(xiǎn)不是死亡險(xiǎn)

　　面對(duì)這種種爭(zhēng)議，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)一位研究健康保險(xiǎn)的專家認(rèn)為，本質(zhì)上，重疾險(xiǎn)不是“死亡險(xiǎn)”，重疾險(xiǎn)設(shè)計(jì)的原理是保障被保險(xiǎn)人身染重疾后需要的巨額治療費(fèi)用。通常而言，納入保險(xiǎn)范圍的應(yīng)該是經(jīng)過(guò)治療就能夠延長(zhǎng)生命，不致于短期就死亡的疾病。

　　某保險(xiǎn)公司一高層人士也認(rèn)為：“重疾險(xiǎn)的宗旨是一旦被保險(xiǎn)人不幸患了對(duì)身體健康產(chǎn)生重大影響，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴的疾病，可以得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，一方面幫助提供疾病診治的部分醫(yī)療費(fèi)用，一方面用以減輕因?yàn)轭净贾卮蠹膊《鴨适Чぷ髂芰�及相�?yīng)收入給家庭帶來(lái)的巨大影響。”

　　保險(xiǎn)公司答辯：我冤枉

　　多家保險(xiǎn)公司人士則稱，這些爭(zhēng)議中有客觀原因。因?yàn)閲?guó)內(nèi)重疾險(xiǎn)仍處于一個(gè)初級(jí)階段。無(wú)論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)，還是賠付等諸多方面也都嚴(yán)重缺乏經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的支持。目前大多數(shù)保險(xiǎn)公司都基本上是參照國(guó)外市場(chǎng)上或來(lái)自再保險(xiǎn)公司的疾病定義(包括其限定條件)及與其嚴(yán)格匹配的經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率。因?yàn)椤凹膊《�義越清楚，保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)越可以控制”。

　　多位專業(yè)人士認(rèn)為，目前的醫(yī)療條件下，包括癌癥、心血管疾病、腦血管疾病等十幾種常見(jiàn)大病(或者手術(shù))的重疾險(xiǎn)仍然是需要的。

　　而對(duì)于網(wǎng)上廣泛流傳的“重大疾病險(xiǎn)只保死，不保病”的說(shuō)法，保險(xiǎn)公司感覺(jué)很冤枉。“雖然有很多限制條件，但這些大病仍然是有一定存活率的。”

　　某保險(xiǎn)公司上海分公司的理賠數(shù)據(jù)支持了這一說(shuō)法。2005年1至10月份，該公司重大疾病保險(xiǎn)賠付336萬(wàn)元左右。其中，癌癥(直

　　市民：想說(shuō)愛(ài)你，不容易

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)告訴我們，人一生罹患重大疾病的幾率高達(dá)72%。要防范萬(wàn)一，重大疾病險(xiǎn)自然就必不可少。而通過(guò)我國(guó)歷年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料顯示，在我國(guó)歷年的死亡人口中，大部分都集中在惡性腫瘤、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等慢性病癥中。可以想象，一旦罹患慢性病，例如中風(fēng)、糖尿病等，短則一年，長(zhǎng)則數(shù)年，都需要長(zhǎng)期的治療及看護(hù)，相對(duì)應(yīng)地，治病所需的醫(yī)療費(fèi)用及看護(hù)費(fèi)用也會(huì)是一筆相當(dāng)高昂的數(shù)目，一旦個(gè)人或家庭成員不幸患上這些疾病，其所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)及精神壓力是相當(dāng)大的。

　　為了預(yù)防身體產(chǎn)生健康問(wèn)題(尤其是比較重大的疾病)對(duì)家庭產(chǎn)生財(cái)務(wù)壓力，我們希望為自己和家人做好健康保險(xiǎn)保障，所以大家會(huì)選擇投保重大疾病險(xiǎn)。希望至少能讓保險(xiǎn)來(lái)為自己“雪中送炭”，借助保險(xiǎn)的力量緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，為自己的生命爭(zhēng)取更大的希望。

　　但是以上種種情況，讓人們對(duì)重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)生了微妙的懷疑。一方面，市民們希望有重大疾病險(xiǎn)來(lái)保障自己可能發(fā)生的財(cái)務(wù)危機(jī)；另一方面，重大疾病險(xiǎn)的發(fā)展跟不上人們的意愿。現(xiàn)在的重疾險(xiǎn)，很少能在投保人罹患大病時(shí)作為其最急需的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，更像是用保險(xiǎn)金體現(xiàn)對(duì)病人的臨終關(guān)懷，比如滿足病人異國(guó)旅游等的人生最后一個(gè)愿望之用。

　　面對(duì)這樣的重疾險(xiǎn)，只好借用一句