糾紛不斷質(zhì)疑四起 重大疾病險(xiǎn)想說(shuō)愛(ài)你不容易

　　文/本刊記者 陳婷

　　人們希望通過(guò)保險(xiǎn)幫助自己應(yīng)付重大的財(cái)務(wù)危機(jī)，人們更想通過(guò)重大疾病險(xiǎn)來(lái)保障可能來(lái)臨的重癥所需要的治療費(fèi)用。人們希望在社會(huì)基本保障之外，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)為自己和家人做好后盾。可是，重大疾病險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程中的種種漏洞，讓人們感嘆道：“想說(shuō)你愛(ài)，真的不易�！�

　　狗年春節(jié)前夕，由于對(duì)某保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)條款產(chǎn)生強(qiáng)烈質(zhì)疑，深圳原本不相識(shí)的6名投保人聯(lián)合起來(lái)，向該公司要求全額退保。今年2月8日，這6名投保人的要求被拒絕，他們委托的代理律師表示，隨后將向法院遞交訴狀。

　　無(wú)獨(dú)有偶。今年元旦以來(lái)，昆明人董宏思與當(dāng)?shù)匾蝗藟郾ｋU(xiǎn)公司因?yàn)橹卮蠹膊‰U(xiǎn)理賠問(wèn)題對(duì)薄公堂、并最終獲勝的案件，一次又一次登上多家媒體“2005年中國(guó)保險(xiǎn)十大事件”排行榜。

　　這種種有關(guān)重大疾病險(xiǎn)的糾紛不斷出現(xiàn)，爭(zhēng)議之聲更是不絕于耳。國(guó)內(nèi)的重大疾病險(xiǎn)，真的成了人們尋求商業(yè)保險(xiǎn)保障道路上的一塊雞肋？

　　治療方式不符合條款就拒賠?

　　“我感覺(jué)很累。如果每個(gè)買(mǎi)保險(xiǎn)的人都必須通過(guò)打官司才能得到賠償，你說(shuō)買(mǎi)保險(xiǎn)還有什么意義？”2005年11月9日，從某保險(xiǎn)公司昆明分公司拿到10萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金的董宏思并沒(méi)有感到絲毫地輕松。近一年來(lái)，大病初愈的他為拿到自己的保金歷經(jīng)周折，直至最后與保險(xiǎn)公司對(duì)薄公堂。

　　2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費(fèi)3萬(wàn)多元。出院后，董宏思想起自己兩年前曾購(gòu)買(mǎi)了一家保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)每年5010元，保額為10萬(wàn)元。而他所患的“急性壞死性胰腺炎”正是保險(xiǎn)上約定的21種重大疾病之一。于是他就向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)，然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付。

　　對(duì)董宏思的質(zhì)疑，保險(xiǎn)公司的解釋是：“根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險(xiǎn)金�！�

　　而董宏思的主治醫(yī)生則表示，目前臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)病情嚴(yán)重的病人要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療主要采取的是引流。灌注加引流實(shí)際就是一種清除手術(shù)。但是這一解釋沒(méi)有得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，保險(xiǎn)公司堅(jiān)持認(rèn)為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術(shù)，依然拒絕賠償。

　　當(dāng)年8月1日，董宏思向法院提起了訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠付他“重大疾病保險(xiǎn)金”10萬(wàn)元。審理中，法院委托云南省高級(jí)人民法院云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對(duì)“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定作了司法鑒定。鑒定結(jié)論說(shuō)，“這兩種方法都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來(lái)決定的”。

　　法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)董宏思進(jìn)行的手術(shù)方式，達(dá)到保險(xiǎn)合同中解釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，該手術(shù)方案屬于科學(xué)的最佳方案。董宏思最終贏了這場(chǎng)官司。

　　保的疾病種類越多越好？

　　7種，10種，14種，28種，30種，40種！現(xiàn)在各大保險(xiǎn)公司為了爭(zhēng)奪客戶，在重大疾病險(xiǎn)包括的種類上大做文章，銷售人員更是以“我們公司重大疾病險(xiǎn)所保的疾病種類是最多的”作為噱頭大加推銷。大多數(shù)沒(méi)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保者自然覺(jué)得保的疾病種類越多越好，但實(shí)際上并非如此。

　　李先生于2003年不幸身患右腎上透明細(xì)胞癌，及時(shí)住院并進(jìn)行了右腎切除手術(shù)。住院期間，他向自己投保的一家號(hào)稱可以保30多鐘大病的保險(xiǎn)公司報(bào)案，卻遭到了拒賠，理由是該癌癥不在條款所列的病種之列。而據(jù)介紹，另一家公司僅列有10種疾病保障的明細(xì)中，只用“癌癥”一詞就可以將包括“右腎上透明細(xì)胞癌”在內(nèi)的大部分癌癥都納入保障范圍。由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)條款上列明所保的病種越多，未必就意味著保障范圍越廣。

　　有些時(shí)候，條款中對(duì)于大病的具體體征和醫(yī)學(xué)指標(biāo)說(shuō)得越少，講得越籠統(tǒng)，反而有利于投保者所患的疾病納入合同的保障范圍內(nèi)。我們?cè)诤笪膶⒃敿?xì)講述這一情況。

　　偷換概念少賠錢(qián)？

　　據(jù)媒體報(bào)道，太原市民董國(guó)柱曾遇到了這樣一件事，他的妻子王絨線2003年4月患腦干出血送到醫(yī)院當(dāng)天就去世了。悲傷之余，讓董國(guó)柱略感欣慰的是，他的妻子曾買(mǎi)過(guò)一份重大疾病保險(xiǎn)。而腦中風(fēng)恰恰就是保險(xiǎn)合同中列出的12種重大疾病之一。按照保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)重大疾病賠付的保險(xiǎn)金額應(yīng)為3萬(wàn)元。

　　但是，當(dāng)董國(guó)柱去領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司卻只同意支付6000元的身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，合同條款中對(duì)腦中風(fēng)有明確的定義，且必須仍遺留下列障礙：1、

　　在很多保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)條款上，約定大病能全額賠償。但為了降低理賠率，身故保險(xiǎn)金一般都規(guī)定為“退還已繳的保險(xiǎn)費(fèi)”。王絨線雖然是中風(fēng)死亡，但因?yàn)闊o(wú)法滿足條款定義，家屬只能拿到20%的賠償金。