為何保戶時常被拒賠掀開重大疾病保險的七宗罪

http://whmsebhyy.com 2006年01月23日 10:30 《科學投資》雜志

　　重大疾病險的保費一般在每年4000元左右，人們交這么多錢，就是希望在身患重大疾病時獲得“雪中送炭”般的理賠款，但保險公司的答復卻常常是拒賠。《科學投資》通過對數位醫學專家和業內人士的采訪，揭開了重大疾病保險的七宗罪。

　　在很多家庭的理財規劃中，健康險特別是重大疾病險都是必不可少的險種，人們都希望通過這種方式提前為自己添一份保障。但是，保險產品的一個主要特點就是權責條款專業

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性極強，價格構成復雜，特別是重大疾病保險對于理賠的認定上有許多專業的醫學術語，普通人根本不可能讀懂。而有些保險公司的保險條款，卻利用這一點，把重大疾病險變成了實際意義上的“死亡險”。也就是說，除非投保人死亡，否則根據報單中的免賠條款，保險公司根本不可能對患者進行賠償。

　　《科學投資》通過對數位醫學專家和業內人士的采訪，揭開了重大疾病保險的數宗罪，希望投保人在弄清以下問題后再投保，以免掉入保險公司的免賠陷阱。

　　大病險第一宗罪：

　　按身故而不按大病賠償

　　太原市民董國柱就遇到了這樣一件事，他的妻子王絨線2003年4月患腦干出血送到醫院當天就去世了。悲傷之余，讓董國柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在太平洋保險公司太原分公司購買了一份長健

醫療保險。妻子去世后，經過向醫生咨詢，董國柱了解到，腦干出血屬于腦中風的一種，而腦中風恰恰就是保險合同中列出的12種重大疾病之一，按照他的理解，這就意味著對于妻子的病逝，保險公司要按重大疾病來給予賠償金。按照保險合同的約定，對重大疾病賠付的保險金額應為3萬元。

　　但是，當董國柱去領保險金時，保險公司卻只同意支付6000元的身故保險金。保險公司認為，合同條款中對腦中風有明確的定義，腦中風是指因腦血管的突發病變，導致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙，是指事故發生6個月后，經保險人認可的醫療機構腦神經專科認定，仍遺留下列障礙者：1、

植物人狀態；2、一肢以上機能完全喪失；3、兩肢以上運動或感覺障礙而生活無法自理。也就是說，要想按腦中風理賠，必須同時滿足這3個條件，并且要達到指定的6個月時間，而被保險人王絨線的情況顯然不符合保險條款中腦中風的條件。因而不屬于重大疾病，按照合同的規定，只能按身故給付保險金6000元。

　　在很多保險公司的身故保險金賠付金額規定上，多數公司都規定按照保險金額賠付，但是也有一些公司把“身故保險金”規定為：退還已繳的保險費。如果相同保額、相同價格，身故不賠保額，而是退費的話，就等于在客戶應享有的三項保險責任中憑空抽掉了“身故”一項，這對投保人來說，明顯屬于不公平條款。

　　大病險第二宗罪：

　　手術方式不符合現行情況

　　2005年11月9日，董宏思打了一年的官司終于勝訴，并從中國人壽保險股份有限公司昆明分公司拿到了10萬元的重大疾病保險金。2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫學院第二附屬醫院接受了“插管引流”手術，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思想起自己兩年前曾購買了人壽保險公司的“國壽康寧重大疾病保險”，保險費每年5010元，保額為10萬元。而他得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一。于是他就向保險公司提出了理賠申請，然而保險公司卻拒絕賠付。

　　對董宏思的質疑，保險公司的解釋是：“根據保險條款規定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金。”

　　而董宏思的主治醫生則表示，目前臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術治療兩種方式。對病情嚴重的病人要進行手術治療，目前手術治療主要采取的是引流。灌注加引流實際就是一種清除手術。但是這一解釋沒有得到保險公司的認可，保險公司堅持認為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術，依然拒絕賠償。

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