交錢不等于保險 既往病史成理賠痛

　　徐亢美 李鴻光

　　年年交付保險費，為的是萬一有個好歹能救急度難。急難來臨之時，保險真的管用嗎？未必盡然！相當一部分投保人在出險后，他們的理賠要求遭到了保險公司的拒絕，繼而走上公堂，引發了一宗宗“保險理賠官司”。

　　日前記者在本市靜安區法院了解到，該院近年來每年受理“保險理賠案”百起以上，而且年增幅在10%左右。其中，有30%的案子，法院支持投保人的理賠請求，判決涉案被告保險公司敗訴。

　　案例一

　　既往病史“無中生有”

　　案件回放

　　在人壽健康險種中，保險公司拒絕理賠最常用的條款是——“沒有如實告知既往病史”。平安人壽保險公司抓住盛女士“隱瞞病情”的“把柄”，將其合理的理賠要求置之不顧，并無視

　　盛女士與平安人壽保險公司簽訂了一份終身壽險合同，附加住院醫療、意外傷害和意外傷害醫療短期險。主險保險期限為終身，交費年限為10年，年付保險費共計2346.80元。在投保書有關健康情況的各欄中，盛女士對“既往病史”作了“否”的回答，還簽名確認。隨后，盛女士在保險公司指定醫院進行了體檢，體格檢查表記載“有腹部手術痕”，原因為“絕育術后30年”，保險公司體檢專員在這份體檢表上簽了名。在盛女士交付保費后，壽險合同開始生效。

　　去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住進市六醫院治療，并于5月20日手術。6月6日，盛女士傷愈出院，依據保險合同約定，她可獲得5000元意外事故醫療理賠金，同時從保險公司獲得住院床位費460元、住院手術費1500元，及住院雜項費2000元，以上合計共8960元。這對傷愈的投保人來說，也是一份安慰。但她向保險公司提出理賠申請后，被兜頭潑了一盆冷水，對方生硬地告知：“不作理賠”。

　　原來，保險公司派出的理賠調查員在醫院獲得了一份會診記錄，其上反映：“患者30年前有腎炎史……”，因此保險公司認為盛女士在投保時“隱瞞了病史”。得知情況后，盛女士趕緊與市六醫院進行交涉，經查，是一位外地來滬的醫生對盛女士的浦東方言發生誤解，將30年前絕育手術疤痕當作了“30年前有腎炎史”，為此，醫院醫務處出具了會診記錄更正證明。

　　但是，保險公司仍不認可醫院證明，作出了拒絕理賠、解除保險合同、退還保費的書面決定。法庭上，抓住投保人把柄的保險公司仍不松口，其認為：市六醫院醫務處出具的證明材料只是一個見證，該證據不具有可信性。

　　審判結果

　　審案法院自有公斷，一審判決認為：作為救急救難的保險合同，是一種最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填寫表格作了體檢，保險公司根據投保書及體檢表等資料核保后出具了保單，意味著雙方保險合同成立。盛女士出險后申請理賠，并為澄清事實提供了醫院糾正錯誤的情況證明，上面有醫院醫務處及住院病區的公章，還有病區負責醫生的簽名，無論從形式還是內容，該證據均表明盛女士投保前，沒有患腎炎疾病的事實。同時，被告保險公司拒絕理賠，卻拿不出原告在投保前患有疾病的證據，這種拒絕理賠的理由法院不予認同。判決保險公司應賠付盛女士8960元保險金，考慮到原告僅提出了8860元賠付要求，判決保險公司賠付原告8860元，雙方達成的壽險合同繼續履行。

　　案例二

　　“問題合同”職員代簽

　　案件回放

　　父母的愛心經常體現在保險合同上。經不住保險業務員勸說，小楊母親支付了年保險費2000元，投保了終身人壽保險及“附加重疾險”和“附加短期險”，因看不懂“保險天書”，經辦的保險業務員丁某代她填寫了保險合同并代為簽字。以后，小楊母親繼續用銀行帳號扣劃，續付保險費至2004年。2004年7月5日，小楊母親因突患腦溢血不治病故，投保受益人小楊向保險公司提出理賠。

　　拒賠事件又一次發生，保險公司對小楊說：“經查，你母親沒有告知患有高血壓病史，影響了保險公司的承保，依照合同約定不能賠付身故保險金3萬元，只能解除保險合同，退還2269.54元保險費。為此，小楊于今年2月下旬提起了訴訟。確實，病史資料記載，小楊母親于1999年3月因患多發性

　　但是，經審案法院查證，在小楊母親投保時，她為證實工作能力，向保險公司交付了一張“下崗人員再就業指導工作卡”，其上有高血壓病史的記載；法院還查實，小楊母親的投保書全部由保險業務員代填代寫，空格反映業務員沒有問訊她的健康情況，保險合同也沒有她的親筆簽名。

　　審判結果

　　根據審案法院查證后的結果，法院認為：投保人隱瞞病史不能成立，當小楊母親簽收了保險公司《客戶回執》，并如期支付了保險費后，表明保險公司對這份“問題合同”的追認，因此保險合同合法有效，一審判決：保險公司給付小楊3萬元保險受益金。

　　專家提示

　　當心吃了“既往病史”的虧

　　綜觀靜安區法院審理的保險理賠案，投保人即案件當事人還是輸多贏少，分析其中原因，是因為很多投保市民在人壽健康保險中，忽略了合同中有關“既往病史”的內容。他們在保險業務員孜孜不倦的鼓動中，以為交了錢就等于買了保險，而對如何正確填寫“既往病史”掉以輕心；而保險業務員的收入基本依靠客戶保險費的提成，賣掉一份保險就多一份收入，他們只想做成生意，而不去告知投保人誤填錯寫“既往病史”存在的法律后果。

　　保險理賠案反映，半數以上的案件當事人，即投保人由于沒有如實正確填寫“既往病史”，在理賠發生后，被保險公司查出了投保前患過的病癥，遭到敗訴。審案法官告誡投保市民：為防止保險欺詐，人壽健康保險合同中設計了一項條款——不如實告知既往病史，保險公司有權依法解除保險合同，不予理賠。只要隱瞞病史的情況確鑿，法院認定保險公司不負保險金的責任。所以，投保人不要盲從保險業務員，一定要看清合同內容，謹慎從事，當心吃了“既往病史”的虧。