文/楊 琳

　　大病保險按照“收支平衡，保本微利”的原則運行，操作難度很大。保險公司應重視參保居民的基本信息，以及參與當地大病醫保帶來的政府層面對保險公司銷售其他商業保險的支持，借此撬動重大疾病險等利潤更高的商業健康險市場。

　　2012年8月，國家發改委、衛生部、財政部、社保部、民政部和保監會六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，要求在對新農合參合人群和城鎮居民提供基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步保障(對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障)，且必須由商業保險公司承辦，在更好解決人民群眾因病致貧、因病返貧問題的同時，為構建多層次醫療保險體系、促進商業健康保險發展帶來了前所未有的機遇和挑戰。

　　六方面打造發展機遇

　　2012年《新醫改“十二五”規劃》以及黨的十八大報告要求，要在“有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度”，“加快完善城鄉發展一體化機制，統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”，未來城鎮職工大病保險也必然會引入這種模式，促進大病保險規模快速增長。預計包括城鎮職工、城鎮居民及新農合參合人群在內，大病保險保費收入規模有望由承辦初期的幾百億元迅速增至2020年的1500億元以上。

　　上述新政將在六個方面直接或間接地促進商業健康保險的發展。

　　一是能夠提前、集中釋放潛在醫療保險需求。我國推行大病保險，主要是由于社會醫療保險存在結余，而因病致貧、返貧又層出不窮。從全國城鎮居民和新農合基本醫療保險年均結余率看，2008～2011年分別超過30%和超過11%；從累計結余看，2011年末分別達到497億元和769億元。因此國家以社會醫療保險結余或增加統籌資金等方式購買大病保險，能夠將潛在健康保險需求以政府購買商業健康保險的方式提前釋放。

　　二是有望成為商業健康保險市場重要的新生力量。大病保險是商業保險公司承辦的準政策性業務，由于采用保險合同模式經辦，收入可以計入保費收入。按2011年我國商業健康險市場規模為691億元，占全部1.43萬億元保費收入的5%，根據國家醫改辦有關測算，其中大病保險市場規模為400億元；按2011年末全國城鎮居民和新農合參合人群累計結余資金的7%～10%比例購買大病保險測算，則市場規模約為90億～120億元。

　　三是由于大病保險覆蓋率高，一旦推廣實施，對城鎮居民和新農合參合人群覆蓋率將超過95%，加上未來對城鎮職工也必然會推行大病保險，且覆蓋率也將超過90%，將有效激發全民保險意識。

　　四是隨著城鎮職工大病保險的開展，此類最具價值的潛在客戶有望進一步轉化為現實客戶。

　　五是商業保險公司承辦大病保險，有利于長期、大范圍積累醫患、診療費用等寶貴數據，為醫療險、重疾險等商業健康險產品的開發、管理提供重要經驗數據。

　　六是商業保險企業可以借承辦社會醫療保險，更好地樹立企業良好形象，增強行業公信力。

　　兩方面挑戰急待重視

　　大病保險在給商業健康保險帶來重要發展機遇的同時，也帶來一定挑戰，主要表現在以下兩個方面：

　　一是社會醫療保險覆蓋面廣、替代率高，對商業健康保險有擠出效應。

　　國際經驗表明，社會醫療保險與商業健康保險應有效銜接，相互依托，互為補充，才能既發揮社會醫療保險對低收入人群的全覆蓋、保基本作用，又促使商業健康保險對高收入人群和法定醫療保險無法滿足其需求的人群提供補充服務，實現公平與效率的統一。如果過于偏重前者，大包大攬，勢必在保證公平的同時，犧牲效率，加重財政負擔，可能不得不走回頭路；如果過于偏重后者，又無法實現必要的社會公平。

　　從社會健康保險與商業健康保險的發展模式看，國際上已形成了多種模式，如表1所示。其中比較有代表性的，一個是美國模式，另一個是英國模式；其他模式基本介于二者之間。我國實行大病保險后，將向英國模式進一步靠攏。從社會保險中的個人負擔水平看，法國、澳大利亞、荷蘭等福利水平較高的西方國家，其社會醫療保障支出的個人負擔比例為9%～19%。在我國，2009年醫療費用支出中個人負擔比例則高達38%。但若在城鎮職工、城鎮居民和新農合人群中全面推行大病保險，初步估測醫療費用支出中個人負擔比例會降至20%。我國作為發展中國家，實施大病保險后的負擔水平已經接近發達國家、高福利國家的水平，除會“透支性”地擠壓商業健康險空間外，大病保險費率較低、不需核保、必須理賠的特點，也會直接對商業健康保險形成一定替代和擠壓。

　　二是四方共贏機制尚未建立，醫療機構和被保險人存在潛在道德風險。

　　本次大病保險交由保險機構承辦，源于要充分發揮商業保險機構的專業特點、加大對醫療機構和醫療費用的制約，但能否達到預期目標仍有一定不確定性，因為政府、保險公司、醫療機構和被保險人四方“風險共擔、利益共享”的機制尚未建立起來。

　　從醫療服務的供方和需方看，雙方道德風險目前都難以控制。一方面，醫院實際控制醫療費用支出，會在利益最大化的驅動下，提供“過度醫療”。另一方面，由于存在第三方付費機制，被保險人特別是超過基本起付線的被保險人，只會關心是否得到了優質、合理的醫療服務，缺乏關心、監控醫療費用支出的動力；醫療領域的專業性也很難使被保險人具備相關判斷能力。

　　從保險服務提供方看，保險公司難以介入到醫療服務選擇過程，無法針對醫療內容進行合理認定，使保險公司面臨“過度醫療、掛床壓床、虛假病例、開大處方或人情方”等問題，最終導致保險公司難以控制醫療費用開支。據估計，我國醫療費用增速超過GDP 7個百分點左右，其增長部分的20%～30%源于“以藥養醫”以及過度醫療等導致的不合理支出。而保險公司現有的“駐點代表”等方式仍是一種事后的、被動的管理方式，需要探索更有效的運營機制。

　　方面著手“風險共擔、利益共享”

　　為充分發揮商業保險公司優勢，有效推進大病保險進程，重點應加快構建政府、保險公司、醫療機構和被保險人四方“風險共擔、利益共享”機制，具體可從以下方面著手：

　　一是社會醫療保險結構應科學設計政府和個人負擔比例。

　　我國基本醫保運營為控制醫療費用上漲過快和衛生資源浪費，采取起付線、封頂線、共付比例、總額預付等措施，對醫院形成了較強約束，但個人負擔比例過高，超過30%，同時因保障和補償力度不夠，極易出現因病致貧、因病返貧的情況。大病保險的適時推出有效解決了這一問題，且有條件的地區可不設置封頂線。但必須重視的是，大病保險在較大程度降低個人負擔比例的同時，有較大可能再次激發醫院“誘導”需求。為了防止我國社會醫療保險從一個極端走向另一個極端，有必要保留個人負擔機制，以兼顧公平與效率。

　　在法國、澳大利亞、荷蘭等福利水平較高的西方國家，社會保障支出占醫療費用支出比重為60%～70%，商業健康保險比重為7%～15%，個人負擔水平為9%～19%，個人負擔比例超過商業健康保險比重。這有利于控制社會醫療保險領域中醫院和被保險人的道德風險，避免醫療衛生資源浪費，提升整體運營效率。因此，我國也應按照個人負擔比例高于商業健康保險負擔比例的方式來進行頂層設計。

　　二是政府應主導引入國際醫療費用管控先進經驗。

　　第一，借鑒發達國家經驗加快推行醫藥分離改革，不允許醫療機構經營藥品，不能將藥品收入計入醫院收入，將處方權與售藥權分開，杜絕醫院借助藥品加成謀取暴利；

　　第二，借鑒臺灣地區經驗統一制定健康保險支付標準，若醫院藥品收費超過規定標準，允許保險公司拒絕支付，促使醫院在藥品采購時通過談判將藥品價格控制在規定范圍內采購，切實解決藥價虛高問題；

　　第三，借鑒美國和德國經驗積極引進管理式醫療，以政府行政約束力與基本醫療保險作為醫院主要收入來源的利益約束力，逐步從目前醫院提供醫療服務后對藥品處方、手術意見、住院意見、檢查意見和服務設施使用等進行事后審核，轉變為醫院提供醫療服務前對相關事項進行恰當性評估，并按照先易后難的原則，加快推廣預付制，包括醫院的總額預付制，住院的按服務單元付費，門診和初級衛生保健的按人頭付費以及按病種付費等，切實加強醫療費用管控力度；

　　第四，借鑒美國經驗全面推行健康管理，根據美國有關機構測算，1元健康管理投入可降低7元醫療賠付支出，引導廣泛、主動開展健康管理，對疾病做到早發現、早診斷、早治療，可以實現引導防病、合理治病和勿過度醫療等的有機結合，切實降低各種慢性病的發病率及醫療費用支出；

　　第五，借鑒發達國家經驗，通過引入國外“看門醫生制”或“全科醫生制”的社區醫療機制，減少對大型醫院服務的依賴，盡量讓小病在社區解決、大病在當地解決、特大疾病跨地域解決；

　　第六，借鑒臺灣地區經驗加強醫院、被保險人和保險公司以及政府之間的信息溝通，適時引入一卡通制度，統一全國醫保卡，并在IC卡中存儲就醫記錄、檢查記錄、用藥記錄等，避免重復檢查和重復用藥，實現“一卡在手、走遍全國”。

　　三是政府與保險公司應探索建立“風險共擔、利益共享”機制。

　　重點建立保險公司與政府風險共擔、利益共享的機制，才能使大病保險的“政府主導、保險公司承辦”的合作模式實現長期可持續，多方共贏。政府和保險公司可共同建立獎懲機制，通過歷史數據測算，對那些因科學、合理地實行了如風險管控、醫療費用管理等管理流程而較好地控制了醫療賠付支出的保險公司，給予必要的管理費率獎勵；反之，原因在外部的可由政府與保險公司共擔，共擔比例通過談判協議達成，原因在保險公司自身管理、運營等內部主觀原因的，可實行扣減管理費或更換管理人等較為嚴厲的處罰措施。

　　此外，監管機構與政府積極協調，推動保險公司借助新醫改參股大型醫院改制。

　　(作者單位為中國人壽保險股份有限公司戰略規劃部)