治療手段不符規(guī)定　保險(xiǎn)公司拒絕賠償

　　□本報(bào)記者　戴敦峰

　　大病之后難獲陪

　　那張綠色的保單曾被認(rèn)為是“踏實(shí)與放心”的標(biāo)志，今天卻成為爭(zhēng)議的導(dǎo)火索。

　　2005年8月1日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)開展“整頓和規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作”的當(dāng)天，董宏思正式起訴了中國(guó)人壽保險(xiǎn)昆明分公司，要求這家公司支付他“重大疾病保險(xiǎn)金”10萬元。4天后，昆明市盤龍區(qū)法院正式受理此案。

　　42歲董宏思剛剛逃過了一場(chǎng)生死劫。今年1月，在昆明從事化工產(chǎn)品營(yíng)銷的他突然感到腹部劇烈疼痛，并在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院確診為“急性壞死性胰腺炎”。

　　這是一種復(fù)雜而兇險(xiǎn)的疾病，醫(yī)學(xué)界至今仍然搞不清它的誘發(fā)原因，死亡率可以達(dá)到20%。

　　在1月13日進(jìn)行了引流手術(shù)后，董宏思終于轉(zhuǎn)危為安。他的治療一共花費(fèi)了30000多元。這讓他想起自己曾在2003年購(gòu)買的一份中國(guó)人壽的“國(guó)壽康寧重大疾病保險(xiǎn)”，董宏思把每年5010元的保險(xiǎn)費(fèi)連續(xù)繳納了兩年。

　　躺在病床上的董宏思找出了保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)“急性壞死性胰腺炎”是約定的10種重大疾病之一。“被保險(xiǎn)人于合同生效之日起一年后初次發(fā)生本條款規(guī)定的重大疾病，本公司按保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。”合同上說。

　　保險(xiǎn)金的額度為10萬元。

　　“保險(xiǎn)推銷員當(dāng)時(shí)說得非常籠統(tǒng)，按照保單的約定，只要是得了10種大病中的任何一種，就能向公司索賠。”董宏思解釋說。

　　于是，病人的家屬帶著保單、

　　“插管引流”不算壞死組織清除？

　　拒絕的理由很簡(jiǎn)單，董宏思“屬于其他情況”。對(duì)于董宏思的質(zhì)疑，昆明分公司的解釋是：他所患的急性壞死性胰腺炎包含在合同規(guī)定的疾病之內(nèi)，但與條款注釋的“病情解釋”不符。因?yàn)楹贤�注釋說：“(理陪的范圍)是指由本公司認(rèn)可的專科醫(yī)師確診為急性壞死性胰腺炎，并需進(jìn)行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。”

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在病人的手術(shù)記錄中并沒有見到明顯的壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除，而對(duì)病灶的“插管引流”不能認(rèn)定為“壞死組織清除”。

　　“保險(xiǎn)公司的規(guī)定看來像是外行人寫的。”崔江云———董宏思的主治醫(yī)師說，“對(duì)于急性壞死性胰腺炎的治療，有手術(shù)治療和保守治療兩種方式。所謂手術(shù)治療一般采取的就是打開胰腺被膜(胰腺表面一層很薄的膜———編者注)進(jìn)行引流。胰腺組織是非常重要的內(nèi)分泌器官，如果按照條款上所說的‘部分切除’，強(qiáng)刺激性的胰腺液流出會(huì)腐蝕其他內(nèi)臟。”

　　“壞死組織不一定是壞死的肉，炎癥后流出的液體也是壞死組織。”這位昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的專家進(jìn)一步解釋說，“如果說急性壞死性胰腺炎必須切除胰腺才能理賠的話，這條款恐怕是有問題。”

　　“暫不賠付”

　　昆明分公司業(yè)務(wù)處理中心經(jīng)理?xiàng)钚l(wèi)澤表示：公司作出的只是“暫時(shí)不予賠付”的決定。“我們認(rèn)為董宏思的情況，現(xiàn)在還沒有完全符合合同條款的注釋。”他說，“等到他的治療符合了注釋，保險(xiǎn)公司會(huì)按時(shí)足額理賠的。”

　　“什么叫做暫不賠付呢？”關(guān)注此事的云南震序律師事務(wù)所張宏雷律師說，“是不是要等董宏思第二次得病才理賠？或者要等客戶再多交幾年保險(xiǎn)費(fèi)才能理賠呢？”

　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)云南監(jiān)督局人身壽險(xiǎn)管理處一位人士說，保險(xiǎn)公司制定的條款都需要經(jīng)過保監(jiān)會(huì)審定，對(duì)條款的解釋也必須由保督會(huì)作出。

　　本報(bào)記者曾與保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部聯(lián)系，試圖了解他們對(duì)此事的態(tài)度，但未能得到答復(fù)。

　　“醫(yī)療險(xiǎn)的條款專業(yè)性比較強(qiáng)，一個(gè)詞表達(dá)不準(zhǔn)確就會(huì)為理賠造成麻煩。”一位業(yè)內(nèi)人士說，“隨著科技的進(jìn)步，有些治療手段會(huì)產(chǎn)生變化，這也可能造成保險(xiǎn)條款滯后于實(shí)際情況。”

　　但根據(jù)保險(xiǎn)法第31條的規(guī)定：對(duì)保險(xiǎn)合同的條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

　　和解無望后，董宏思選擇了訴訟。(《春城晚報(bào)》記者張揚(yáng)對(duì)此文亦有貢獻(xiàn))