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病人騙保、小病大治、 醫生開方不實在
本報記者 夏春春 發自北京
一直以來，看病、買藥越來越貴的問題困擾著普通老百姓家庭。于是，人們將目光投向了商業保險中的日常門診險。
但是，目前在我國，極少有商業保險公司開發這種單項日常門診險的，——即使有，也是嘗試后以失敗告終，更多的是以附加險或團險以及意外門診險的方式，在很多前提條件下，以“門診險”的面目出現，但已經與普通百姓原來的期望差了很大一截。
不過，7月12日，信誠人壽開賣“心聆一生”終身醫療保險計劃，將業界撇下已久的“門診險”又提到了爭論焦點處。
國內仍無真正的“門診險”
在發達國家，門診險很常見。跟其他險種一樣，如果在保險期內保險公司賠付了門診險，之后可能會根據情況增加保費或者不再續保。但是在國內由于醫療體制方面的問題，商業保險公司很難做到
《法制早報》記者致電信誠人壽，該保險公司員工稱，這個“門診險”并不是大家普遍認為的“門診險”，而是“心聆一生”終身醫療保險計劃的一個附加項目，是不能單獨購買的。而且，門診費的報銷還要扣除掉由社保承擔的用于門診醫療的費用，即使是沒有參與基本醫療保險的人，這個費用也要按同樣的標準扣除，保險公司負擔的就是扣除掉這個社保醫療保險費用后的門診費用。
在該產品的產品案例介紹中，可以看到，由于這個終身醫療保險計劃是為65歲老年人設計的，所以，買了該保險的人只有在65歲以后才能正式享用。若有顧客想為自己經常鬧點小病小災的孩子購買“門診險”，目前是難以實現的。
從信誠人壽案例介紹中還可看到，在65歲以前，這個終身保險計劃的功能相當于一般的健康險或者重大疾病醫療險，不住院治療的話很難得到理賠。
信誠人壽公司本身也沒有將“門診險”當成重點來宣傳，他們明確表示，這份保險計劃要在65歲以后才能全面實現，那時可為老年人普通門急診醫療費用及住院實際醫療費用給付保險金，可以說是65歲以上老年人的“門診險”。不過，信誠人壽承認這個設計是首創。
有業內人士稱，信誠人壽首創這個設計只是為了規避可能存在的“騙保”風險。以前曾經存在過單獨的“門診險”，皆因有張三買保險，李四也能享用；或者明明是很小的毛病，藥費卻貴得嚇人。這樣，保險公司承受不起，因為我國醫療體制的特殊性而無法控制，最后“門診險”只能不了了之。信誠人壽的終身醫療計劃必須在50歲前購買，因此，到65歲時至少已經投保15年了，門診的一點費用保險公司當然能給付得起。同時，65歲以上老人患重大疾病的可能性遠遠大過其他人群，當然騙保的幾率也就小于其他人群，“門診險”在這項保險計劃中只相當于一個買一贈一的贈品罷了。
中央財經大學郝演蘇教授表示，在發達國家，門診險很常見，日常普通門診險通常為一年期短期險。跟其他險種一樣，如果在保險期內保險公司賠付了門診險，之后可能會根據情況增加保費或者不再續保，保險公司這樣做是為了降低風險。但是，在國內由于醫療體制方面的問題，商業保險公司很難做到。
誠信問題是主要障礙
“目前門診險的瓶頸就在于‘誠信’無法保障。保險公司是商業運作行為，商業講的是賺錢和誠信原則，如果它覺得風險太大或者賺不到錢，當然可以選擇拒保或者放棄這塊業務
社保機構為每位參保人員建立了基本醫療保險個人賬戶。個人賬戶中的金額，可用于本人在藥店刷卡買藥，或者是門診醫療費和住院時按規定自付的部分。因此去醫院看病，最后醫生在寫處方前大都會問一句：“是自費還是報銷的，有沒有保險？”得到答復后才下筆。藥分好多種，價格也不一樣，多數情況下，完全自費的話，即使小病，藥費和檢查費用也在100元以上。
很多報道都揭露了醫院增收、醫生和醫藥代表勾結的黑幕，對此，以營利為目的的商業保險公司望而卻步：如果開發日常門診險，風險和不確定性太多，商業保險公司恐難承受。有專家稱，如果醫生看病、開藥能實在點的話，也就是說，醫院、醫生能保證誠信原則，保險公司開發門診險設計保單時，才有實在的數據統計可以依據。
同時，看病的個人或者叫投保人也應講“誠信”，不要有鉆空子的心理。有保險精算師稱，由于醫院門診沒有病人檔案，往往存在著張三買保險李四受益的現象，甚至好幾個人共享一份保險。由于沒法對門診險進行有效監控，其經營風險非常大。一般來講，如果保險賠付率超過70%，保險公司就要虧本。而據曾經開發過“門診險”的保險公司稱，門診險的賠付率達到90%，保險公司虧慘了，所以不可能繼續下去。
其實，大部分“騙保”現象可能還是來自醫院和病人的合謀。“小病大治”、藥撿貴的開，這些習慣都是公費醫療時的遺患。
郝演蘇教授直言，目前門診險的瓶頸就在于“誠信”無法保障。保險公司是商業運作行為，商業講的是賺錢和誠信原則，如果它覺得風險太大或者賺不到錢，當然可以選擇拒保或者放棄這塊業務。
保險公司要求質疑權
應立法給予保險公司核實和質疑投保客戶治療方案的權利，因為這些方案與理賠金額息息相關，保險公司亦可起到監督醫院規范管理的作用
一位權威人士一語中的，“如果不突破這個問題(醫療體制改革)，商業醫療保險將很難有一個大的發展。”郝演蘇教授也認為，誠信難以保證的深層問題還是醫療體制的問題。無序的市場化發展，導致醫療、醫藥市場管理混亂，老百姓看病的成本越來越高。
保險公司也不愿被轉嫁風險，因此老百姓投保不容易也不便宜。有媒體曾直陳，現在的醫保成了富人俱樂部。
在發達國家，任何人，如果沒有購買一份醫療保險，很難有安全感的。國外的醫療保險之所以能夠大行其道，一方面是滿足了客戶的不同需求，另一方面，也源于當地對醫院和藥品的規范管理。
國內有保險公司呼吁，商業醫療保險需求其實很大，但是只有提高醫院治療方案的透明度，保證醫療費用的合理控制，使保險公司能夠控制醫療保險的賠付率，他們才“敢”放手做。
現在，社保方面有國務院的文件《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》予以規范保障，但是商業醫療保險方面卻沒有法律或者政府文件予以支持。
保險公司認為，應立法給予他們核實和質疑投保客戶治療方案的權利，因為這些方案與理賠金額息息相關，保險公司亦可起到監督醫院規范管理的作用。但是現實情況下，保險公司沒有對醫生和醫院發問的權利。
目前，在許多人質疑醫療體制改革成敗、討論醫藥分家問題的風口浪尖，有關部門也應對醫藥法規做出相應的調整，至少應向有利于醫療保險的方向進行。
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