倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院亞洲論壇于3月26日在北京舉行。上圖為倫敦經(jīng)濟(jì)政治學(xué)院Richard Titmuss社會(huì)政策系教授Julian Le Grand。

　　Julian Le Grand：非常感謝主席先生！我非常榮幸能夠來到這里，這是我第一次來到北京，我期待著能夠在中國進(jìn)行探索，更多了解中國�，F(xiàn)在各位都看到了一系列的非常激動(dòng)人心的演講，那么就是說大家可能對(duì)那些內(nèi)容枯燥的講稿和圖表感到枯燥，我們的時(shí)間比較有限。所以，我希望我的演講也會(huì)比較簡短，我們談一下衛(wèi)生保健基本上來說，有關(guān)保健可以問一些問題，第一個(gè)基本問題就是獲取醫(yī)療衛(wèi)生，作為一個(gè)國家的公民，他們是不是所有人都可以享有醫(yī)療保健，在醫(yī)療保健金融融資方面有沒有什么障礙？或者其他的難題？許多國家包括發(fā)達(dá)國家已經(jīng)解決的一些問題，包括歐洲很多國家已經(jīng)解決的問題。美國目前正在為這個(gè)問題進(jìn)行奮爭。

　　目前的改革正在緩慢的推進(jìn)，我知道中國從歷史上來說，在1980年以前對(duì)于醫(yī)保的享有獲得機(jī)會(huì)比較少，但是我也理解中國正在推進(jìn)他的醫(yī)療體系的改革，有更多的社會(huì)保險(xiǎn)或者說社會(huì)保障。我想在幾年之后，中國國民對(duì)于醫(yī)療保健的享有，這個(gè)問題應(yīng)該得到解決。然而，還有進(jìn)一步的問題還沒有解決，但是實(shí)際上所有的體制都要去解決這個(gè)問題。這就是享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，基本上來說，我們希望獲得的是這種優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，人們都非常重視他的健康，這應(yīng)該是公正、公平的分配，應(yīng)該能夠有效響應(yīng)使用者的需求。這是我們接下來一個(gè)挑戰(zhàn)，我們是不是能夠設(shè)計(jì)這樣一種體系能夠按照我們的需求進(jìn)行交付。

　　基本上來說，是由四種方法來去提供我們的這種保健服務(wù)，我稱為信任不信任，聲音選擇，他們都不怎么好。在英國我們?cè)囘^所有的這四種模型，然后他們都失效，只是有些失效程度稍微小一點(diǎn)，稍后會(huì)給大家介紹。多數(shù)的這種保健服務(wù)都會(huì)使用所有的這四種模型。通常會(huì)涉及到這種平衡，就是更傾向于某一種模型，或者更遠(yuǎn)離某一種模型，讓我給大家介紹一下，首先看一看這種信任模型。再一個(gè)政府的體制當(dāng)中，他們要確定他們總體的預(yù)算。政府要確定預(yù)算，然后政府會(huì)為醫(yī)生、護(hù)士支付工資，他們對(duì)花費(fèi)預(yù)算是有自由權(quán)利的。

　　所以政府提供服務(wù)，確定預(yù)算，醫(yī)生有護(hù)士，他們基本上受到信任的，英國保健服務(wù)或許是這樣子�；蛟S在90年代中國應(yīng)該也是這樣的，我希望能夠聽到一些評(píng)論。我們還有知道在美國，包括在中國，中國在80年代后，就是你付費(fèi)獲得這個(gè)服務(wù)。人們相信這些醫(yī)生和醫(yī)院，相信他們所開出的藥方或者所進(jìn)行的治療是必要的，而且他們所開出帳單是真實(shí)的，誠實(shí)的，這種信任模型的確有一些好處。這些專業(yè)人士，他們喜歡這個(gè)，專業(yè)人士喜歡它，人們不想被告知，他們?nèi)绾稳プ�，所以專業(yè)人士喜歡這種模型，而且沒有監(jiān)督的成本。那就是人們互相信任，這是非常好的社會(huì)，是一個(gè)更好的社會(huì)。

　　然而，他的確是有些大的問題，他的假定是所有的體系里面的人員，他們都是非常利他主義的，他們只關(guān)心病人，在任何情況下他們都不會(huì)關(guān)心自己的利益。實(shí)際上來說沒有是完美的利他主義者，任何醫(yī)生，任何護(hù)士，任何醫(yī)療專業(yè)人士他們都不是完美的利他主義者，他們都有自己家庭，自己的利益，當(dāng)然他們?cè)谶@其中發(fā)揮著作用。如果你遇到這個(gè)問題，就不可避免受到自我利益的驅(qū)動(dòng)。這種模型就提供了反常的激勵(lì)。比如說在一個(gè)公共的系統(tǒng)當(dāng)中，比如說會(huì)有這種治療不足的機(jī)率所提供的這種醫(yī)療保健或者照顧太少，或者說響應(yīng)性不足，民間所提供的系統(tǒng)當(dāng)中會(huì)有過度治療的問題，我們也會(huì)看到這種案例。我知道在中國，據(jù)估計(jì)有30%的藥物開支是不必要的。我們知道根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)來說，中國這種醫(yī)療開支是非常大的。那么，說過在英國我們?cè)囘^這種信任模型，但是沒有很好的發(fā)揮作用，所以我們轉(zhuǎn)變成這種不信任的模型，或者說是模式。這就是在這種模型當(dāng)中，由政府所控制，政府告訴人們?nèi)プ觥?/p>

　　那么他們不相信任何人，政府的話主導(dǎo)的這一切，而且政府只為獲得批準(zhǔn)的治療來提供資金，在這種模型唯一做出的方法就是告訴人們?nèi)绾稳プ觯�我們知道在中國，比如說也會(huì)有這樣的情況，在英國也是這樣，比如說治療藥物都出現(xiàn)過這樣的情況，我們知道在中國有這種基本藥物目錄。在英國，在國家的這種保險(xiǎn)醫(yī)保計(jì)劃，而且政府會(huì)去限制可獲得的數(shù)量會(huì)去確立這個(gè)目標(biāo)，而且必須實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。要確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　我們談?wù)動(dòng)�國的NICE，這基本上是由政府規(guī)定在他下面，需要建立什么，在機(jī)構(gòu)下面不需要建立什么，他貫徹了臨床有效性的標(biāo)準(zhǔn)。那么，有的時(shí)候?yàn)榱搜娱L一年的生命會(huì)花費(fèi)很多，結(jié)果呢？有很多藥物，還取得很多藥物，有些藥物沒有獲得政府資助的，代價(jià)也是很高的。政府提供這些目標(biāo)，并且盡力實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，就是目標(biāo)與業(yè)績管理，績效管理。政府會(huì)監(jiān)控這種業(yè)績、表現(xiàn)。他們有的時(shí)候就會(huì)獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰員工，看看他們是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這個(gè)制度的優(yōu)點(diǎn)能夠起一些作用，尤其短期內(nèi)起一些作用。

　　我們驚訝于有很多做簡單手術(shù)的人也要等幾年的時(shí)間排上隊(duì)，等到病房做手術(shù)，這是一個(gè)很大的問題，我們?cè)O(shè)立一個(gè)目標(biāo)，不能讓病人等一年以上，我們實(shí)際上實(shí)行了這個(gè)目標(biāo)。在2003年就實(shí)現(xiàn)了這個(gè)目標(biāo)。蘇格蘭和威爾士與大不列顛是不同的地方，與英格蘭相比有不同的醫(yī)療系統(tǒng)。英格蘭、蘇格蘭和威爾士用的是信任模式，他們沒有采用不信任模式。他們的情況就是這樣。他們等待時(shí)機(jī)，他們病人等待一年以上的百分比就比較高，呈上升的趨勢(shì)，在北愛爾蘭是大不列顛另外一個(gè)部分，他們也采用了信任模式，不管是北愛爾蘭還是英格蘭這幾個(gè)地方采用了不同的方式。蘇格蘭改變了自己的方式，如果你有政府的政策可以改變你的做法，但是我們還有一些人會(huì)等好多天，兩三天，或者48個(gè)小時(shí)，我們說每個(gè)人，我們希望每個(gè)人都在4小時(shí)之內(nèi)都獲得治療，不要等太久，我們實(shí)現(xiàn)了98%的百分比，當(dāng)然獲得及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，這起了作用，但是這種非信任模式必須獲得一些激勵(lì)機(jī)制，否則最后會(huì)有危險(xiǎn)。如果控制價(jià)格的話，你就要采用這個(gè)激勵(lì)措施，要使得更多人來使用這個(gè)藥物。如果來推銷這種藥物，如果控制了藥物使用數(shù)量就要調(diào)整價(jià)格，目標(biāo)和業(yè)績表現(xiàn)，我們必須集中一些資源，調(diào)集資源來解決一些重要的方面和忽視一些非重要的方面，那就是要博弈醫(yī)療系統(tǒng)，來改變行為的方式。

　　以前，這樣的更好的為病人服務(wù)，還要提供激勵(lì)機(jī)制，提供數(shù)據(jù)，要實(shí)現(xiàn)這一切，人們他們有不同方式提供數(shù)據(jù)，但是我們要取得足夠的數(shù)據(jù)，我和布萊爾開過一個(gè)會(huì)，當(dāng)我們談到這些目標(biāo)的時(shí)候，運(yùn)營這些目標(biāo)的時(shí)候，我們談到了緊急措施，我們是不是要堅(jiān)持這樣做，我們是不是要持續(xù)做它？月復(fù)一月，年復(fù)一年，在一些緊急病房的人們，我也是花了很多努力讓他們?cè)卺t(yī)療系統(tǒng)中達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。我們?cè)隗w制之內(nèi)建立機(jī)制，這樣的話，人們就可以想這樣做，而不需要用別人趕著他們這樣做，所以建立激勵(lì)機(jī)制很重要，沒有人等幾年，使人們更好更快的獲得服務(wù)。我們有兩個(gè)方面可以做到這一點(diǎn)，兩者都取決于病人自身，病人自身是非常重要的，一是要聽取病人的聲音，另一個(gè)就是選擇當(dāng)一個(gè)朋友，我們要面對(duì)面和專業(yè)人士讓它進(jìn)行非正式的相互交流，他們?nèi)匀豢梢宰屷t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、委員會(huì)討論。他們還可以進(jìn)行民意測驗(yàn)了解大家的需求，使大家都能更多的聽到人們的聲音，允許他們發(fā)表自己的見解，有投訴的程序這是非常重要的。聲音本身不是強(qiáng)有力的激勵(lì)措施，讓職業(yè)人士改變業(yè)績表現(xiàn)。

　　但是能夠幫助人們，現(xiàn)在要使他們能夠回應(yīng)這些呼聲，同時(shí)因?yàn)橛械穆曇舴浅８叩模�需要�?duì)這些做出回應(yīng)。我不會(huì)講得太細(xì)，這是基本的一些思想，這是英國的全國的健康、服務(wù)的聲音這部分。從這里面可以獲益，這樣可以幫助到窮人，也可以幫助到富人，這主要因?yàn)檫@個(gè)制度是建立在讓病人說話的基礎(chǔ)上的。所以我們看第四個(gè)模式，就是選擇模式這種做法。在這個(gè)模式之下，提供者是獨(dú)立的，非盈利性的，不能讓他們盈利。當(dāng)然也可能是公共和私人部門之間合作產(chǎn)生的實(shí)體，公共資金需要在一個(gè)市場上進(jìn)行競爭，由使用者來選擇提供者，公共資金應(yīng)該尊重這種選擇，所以醫(yī)院就可以獲得更多的資源，根據(jù)他們吸引病人多少來獲得資源。這像傳統(tǒng)上，我們講的市場，我們有三種理由來看看準(zhǔn)市場和一般市場是不一樣的，第一，資金來自政府，獲得治療服務(wù)的公平性，有多樣化的供應(yīng)者，有盈利性和公共性的，能夠建議或者代表病人的利益提供建議，這樣可以做出選擇，我們要做出判斷什么是好醫(yī)院，什么是不好的醫(yī)院，避免由供應(yīng)商主導(dǎo)的需求。我們有些證據(jù)證明，美國加利福尼亞州，還有我們一些美國朋友告訴我不要相信加利福尼亞的任何東西。

　　但是呢？我們?cè)谟�國有些證據(jù)表明，如果我們有一個(gè)競爭力價(jià)格系統(tǒng)就可以減少成本，提高質(zhì)量，更公平的說，在我們系統(tǒng)當(dāng)中，在全世界如果你問一問人們，他們對(duì)醫(yī)院的選擇的話，在全世界各個(gè)國家調(diào)查顯示，窮人需要做出選擇，需要給他們能力來選擇醫(yī)院，在官僚制度當(dāng)中，越富有的階層越能操縱，我們更加重視弱勢(shì)群體。對(duì)于這種模式也有一些問題，所以我們需要激勵(lì)，一是挑肥揀瘦的，總是選擇最容易的，最便宜的，代價(jià)小的病人，而不青睞于一些更加需求的人們，我們必須解決這種狀況，采取一些措施，就是止損的程序，還有就是對(duì)于接受病人住院，不能有自由裁量權(quán)，大量的金錢要跟較高成本用戶結(jié)合起來。那么就是由供應(yīng)方引發(fā)帶來的這種需求，過度提供的這種激勵(lì)也是存在的，我們有解決方案就是初級(jí)護(hù)理這種系統(tǒng)。

　　首先，要參與、接受初級(jí)護(hù)理，讓初級(jí)護(hù)理接受他到哪一類醫(yī)院去處理，這是不容易的。但是英國我們初級(jí)保健做得不錯(cuò)，但是在別的國家做起來不好做，但是這是一種方式，可以嘗試一下。中國可以嘗試開發(fā)這樣的系統(tǒng)，使它更加有效�？偟膩碚f，我們有哪些結(jié)論呢？所有系統(tǒng)都是不好的，糟糕的。我們?cè)趺崔k？我們只能從最不好的里面找出最好的，從差中尋找差中最優(yōu)的系統(tǒng)，我們知道世界上沒有完美的東西。我們知道我們制度總是不完美的。在所有情況下，就是這種不是最差的，就是最差性，最小的這種激勵(lì)結(jié)構(gòu)，是我們這種選擇，而且涉及相關(guān)政策來說也是非常重要。關(guān)鍵之處就是去構(gòu)建差中最優(yōu)的醫(yī)保體系。謝謝！