九套方案：醫改路徑選擇之惑

　　可以這么說，2005年和2006年是醫改提出問題(“市場化醫改失敗”爭論)和國家設立醫改機構(醫改協調小組)的兩年，2007年則是各類方案齊舞與中共十七大為醫改定調之年。

　　媒體報道多的是“九套方案”，即北京大學、復旦大學、國務院發展研究中心、世界衛生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、北京師范大學、人民大學以及清華大學方案，從報道看，其中一些方案的制定機構內部也存在不同觀點。另外，如醫藥行業協會會長、中國醫藥商業協會、中國社科院“醫療衛生綠皮書”等都提出了自己的方案，有的已報醫改協調小組。因大多方案沒有對外公布完整版本，故這里多利用公開報道及相關人士發表的文章為依據作大體分析。下面選擇幾個有代表性的建議略加分析：

　　1.國研中心方案明顯是針對政府投入不足和目前的困境而出，不過如前所述其對之前改革為“市場化”的論述值得商榷。對目前所有公立醫院收支缺口實施財政全額補貼是否現實、實行全面公費醫療是否會任意擴大醫療費用且降低資源效率、上收藥品定價權會不會造成更大的扭曲，這些問題都值得進一步思考。

　　2.人民大學方案注意到即使全民醫保也無法解決當前自費項目多且價高的問題，提出變國有醫院為非營利性醫院。其實未必非營利性醫院就可以實現制度和運作的透明，而核心的問題是，在目前公立醫院資產占絕對數量時，如何都改為非營利、非官辦的社會醫院？在慈善資金來源和社會監督都不足的時候，非營利機構會不會也面臨著可能被掏空的問題？

　　3.北京師范大學方案強調政府主導建立全民醫保的重要性和推動作用，并在開放醫療市場的同時以預付方式制衡醫療機構。應該說前者正是政府最近幾年一直做的工作，不過怎么開放醫療市場，預付方式能否制衡醫療機構能否讓價格正常都不好說。另外，到底什么是“基本衛生保健”將決定著需要資金的多少。

　　4.世界衛生組織的方案少有報道，其原則“公平、成本控制和質量”都很中肯，特別是總干事陳馮富珍提出的衛生部門必須重獲監督職能內地較少談及，而“重獲監督職能”的同時是否也必須對自身職能有所改革呢？

　　5.世界銀行的一些專家提出財政應在平衡地區衛生資源不平衡方面更有作為，醫療代金券和疾病控制體系垂直管理等較具啟發性，不過政府報銷中讓醫院也分擔一部分，這對于公立醫院是否多余、對于非營利醫院是否可行呢？

　　6.北京大學方案強調維護公立醫院的公益性，并認為通過現代信息技術和科學的機制設計，公立醫院完全可以在公益性原則下高效運行。但維護公立醫院的公益性是否就是“堅持公共醫療衛生的公益性質”、信息化和決策機制設計能否令公立醫院高效運行等值得再思考。

　　7.中國醫藥商業協會的方案論述了醫療衛生體制改革的滯后，特別是醫療機構的“超級壟斷”，改革的重點在于實施醫藥分業，打破壟斷，引入競爭機制。其中的難點在于醫藥分離是否“一刀切”地開展，以及之前的財政經費保障工作如何到位。另外，如何均衡城鄉衛生資源也考慮不夠。

　　可以看出，現有建議方案各具長處，也形成了一定的共識：如增強政府的責任和財政投入、部分引入市場競爭機制、建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等。各方案的分歧也是明顯的，如能否由政府實現全民醫保、社會與個人應該承擔什么樣的比例、公立醫院如何改革、財政應該對公共衛生和公立醫院具體承擔什么樣的責任等等。

　　我們認為這些方案同時也存在種種不足：有的缺乏對歷史和現實“路徑依賴”延續性的觀察，如不考慮這幾年已經制定的政策和開展的工作，僅勾畫終極目標；有的太過具體于一方面，而缺乏整體構架；有的過于籠統，缺少操作性，如對“基本衛生保健”、“基本醫療服務”等概念含義不明的混用；有的較少具體考慮到分配和區域不平衡的問題，如怎樣更向社區和農村傾斜；較少分析目前藥品定價機制中的問題；有的缺乏對醫療衛生領域長期觀察，僅從宏觀經濟和理論框架出發；還有的沒有涉及目前體制和一些部門的深化改革，如衛生部門自身改革；不少對深層次和戰略性問題挖掘不足，如財力支撐如何調動地方各級政府積極性，確定中央和地方承擔比例；如宏觀經濟增長方式轉型、財政體制改革對公共產品提供機制的影響等等。

　　尋找醫改共識

　　2007年，醫改牽動著太多人的心，2008年也必將如此。但中國改革的復雜性、多重性和長期性都預示著醫改不可能畢其功于一役。我們更應理性看待醫改，適當降低高預期，重點關注方向、體制改革、具體配套政策及執行，還有若干關節點。

　　現實表明，相對于需求而言，中國醫療衛生供給增長速度較慢，還存在諸如衛生資產與機構結構單一、缺乏明確定位和競爭，利用效率低，同時衛生資源分配機制不合理，城鄉、區域和不同群體間的不平衡嚴重，政府應承擔的責任和維護的規則都有不同程度缺失等問題。總體來看，現在看病“難”與“貴”是由總體供給短缺，加上體制和結構扭曲、不合理所致。

　　各國醫療衛生發展的現狀和歷史表明，無論是市場還是政府在處理這個復雜問題時均可能產生嚴重的偏差，如何參考其一般性規律，又因地因時制宜制訂良策才是解決問題的正確出發點。

　　我們認為，三重壟斷和“半邊市場化”是中國醫療衛生體制扭曲的關鍵，三重壟斷即病人被醫院壟斷、醫院被衛生行政主管部門壟斷、藥品成本制定和批號為有關行政管理部門壟斷。“半邊市場化”即是指藥廠和中間商雖然市場化，但大量的收益要通過上述三個壟斷“漏斗”過濾，不但損耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立醫院的創收行為并不具有市場經濟企業追逐利潤的典型特征，它們是在投資嚴重不足的情況下，為彌補成本而努力。

　　客觀地看，2007年一系列醫改建議方案長處明顯，缺點也不少，在社會討論中也形成了一定的共識。在總結改革開放后中國醫療衛生體制改革路徑和當前醫改進展的基礎上，我們認為醫改下一步的主要工作內容已無懸念，關鍵在于具體政策的導向和協調。我們結合目前已進行的改革，提出分兩步六年走的具體醫改建議：

　　第一步以明確各級政府在醫保、公共衛生方面的責任為核心，開始管辦分離，并進行基本藥物生產制度和醫療器械采購的改革，同時改革稅制，從根本上減少地方政府對數量過多且效益差的醫藥企業的過度支持；第二步在于增強市場機制的運用，如社會保險和公務員醫保改革，由人大相關部門確定一定比例的公立醫院，并剝離進入社區或由市場重組。

　　要走好這兩步，當前有很多關節點需要注意，比如以法律形式確定各級政府在公共衛生方面的職責和出資比例、盡快在醫保覆蓋面增大的同時并提高政府和社會承擔比例，防止制度效益遞減、如何真正落實管辦分離、衛生行政主管部門如何轉變職能加強監督、打破行業進行區域衛生資源整合分配等等。

　　進一步看，本質上我國長期的醫療衛生供給不足和機制問題是與我們以往經濟發展方式和公共政策制定中的問題緊密相連，醫改可以而且應該成為落實科學發展觀和轉變經濟增長方式的推動力和突破口。

　　無可質疑，中國正處在“三千年未有之大變局”的偉大時刻，不過“偉大”不僅意味著經濟增長和社會繁榮，更表明中國改革的關口和攻堅戰已經來臨，政府和民眾肩上的擔子更重了。

　　在這樣的時刻，我們更需要對中國發展現狀和常識進行深入地認知、細心甄別、小心論證、去除好惡、冷靜觀察。既要警惕大而化之、激情盛于理性的思路，又要立足國情和已有經驗教訓。不是從“好心”愿望或理論框架出發總結成觀點，而是從事實、從規律、從歷史到觀點。

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