改革開放后我國醫療衛生政策多次調整，受到經濟體制改革、宏觀形勢、政策邏輯和配套等的直接影響。其中經驗和教訓都值得更多地思索。理性的展望未來必先取決于能否客觀地理清我們當下的歷史位置。

　　上世紀80年代初至2002年

　　上世紀80年代初的企業改革和農村公社解體使傳統的企業自保和人民公社合作醫療體制失去了基礎。在隨之開始的城市體制改革中，1985年城市衛生機構改革，總體上希望改變政府辦醫院的狀態，“簡政放權、多方集資”，并實行內部獎勵機制。幾年后，醫院在財政撥款比例越來越低的情況下得到了“不給錢，給政策”，這個政策實質上就是各類承包制，大家也希望“一包就靈”。

　　整個上世紀90年代，為遏止高漲的醫療費用同時配套國有企業改革，醫療衛生體制變化的核心是城鎮職工保險制度的建立。隨著1994年開始的“兩江”(指江蘇鎮江、江西九江)試點，“兩江”試點一個初衷是希望勞動部解決醫療保險籌資問題，希望衛生部解決所籌集資金的合理使用問題。隨著試點深入，大家意識到必須解決醫院如何使用保險資金的問題，這就需要對衛生管理機構、醫院進行體制改革。

　　于是1997年出臺《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(下稱“40條”)和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，其目標是：要適應社會主義市場經濟的發展，遵循衛生事業發展的內在規律，逐步建立起宏觀調控有力、微觀運行富有生機的新機制。

　　思路重點在于：逐步建立國家、用人單位和職工個人三方合理負擔的城鎮職工醫療保障制度、衛生行政部門轉變職能加強行業管理、合理配置充分利用衛生資源、積極發展城市社區衛生服務、制定衛生機構設置和人員編制標準，規范財政對衛生機構的投入，醫療收支和藥品收支實行分開核算、分別管理，加強農村衛生等。

　　不過在之后的幾年里，除了2000年左右城鎮職工醫療保障體系基本建立外，其余多數改革動作進度不快或缺乏進展，如合理配置醫療資源的前提——專家對醫療機構的評審制度沒有進一步落實、社區衛生服務到2006年才有具體指導意見和配套文件、2003年才開始新的農村合作醫療運作(下稱“新農合”)、衛生行政部門轉換職能更是不易、醫療收支和藥品收支也很少做到分開核算等。

　　2000年國務院發布《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，其后又有9個配套文件，核心是“醫療、醫保、醫藥”三項改革。強調擴大基本醫療保險制度覆蓋面；衛生行政部門轉變職能，政事分開，實行醫療機構分類管理；轉變公立醫療機構運行機制，實行醫藥分開核算、分別管理，調整醫療服務價格，規范財政補助范圍和方式，調整醫療服務價格；加大藥品生產結構調整力度，改革藥品流通體制。

　　最初這個“三醫”聯動改革設想是希望全面解決深層次體制和機制問題，但之后執行乏力。一年后就有領導表示深層次矛盾出現，改革難度加大，文件在具體操作上著力較大，但在制度上、機制上沒有重大突破。現在看來，雖然方向正確，但在改革邏輯、主次矛盾突破、部門利益和協調、制約因素(如繞不開的財政補償機制)等方面存在嚴重不足，由此造成此后的改革緩慢。

　　2002年至2007年

　　2002年至今的醫改重點可以概括為“三方突進、機制不動”。“三方突進”為城市社區衛生、新農合與公共衛生建設有較快進展，以覆蓋面的數量為重點，但整體醫療衛生運行機制并無改變。

　　城市中，發展社區衛生服務被作為構建新型城市衛生服務體系的突破口和關鍵環節。2006年，相關文件出臺，國務院也成立城市社區衛生領導聯席會小組。這是在機制沒有大變化的情況下，力圖著力解決現實問題，“擠出”城市一級醫院到社區。城市居民保險方面，在建立城鎮職工基本醫療保險的基礎上，2007年啟動城鎮非職工居民的基本醫療保險試點，力圖針對未就業居民、少年兒童、老人提供以大病為主的醫療保障。

　　2003年開始，全國開展新型農村合作醫療試點，從覆蓋面上看進展很快。2007年底，已基本覆蓋80%的農村居民。

　　2003年的SARS直接警示著我國嚴重落后的公共衛生體系，之后國家通過發行國債等方式籌集資金大力完善疾病預防控制體系、醫療應急救治體系、疫情監測網絡和重大疾病防治等。

　　先擴大覆蓋面，進而根據不同地區情況提高政府和社會補償比例是基本政策邏輯。不過無論是新農合還是社區醫療及城鎮居民保險也都越來越面臨著深層次體制約束，除了報銷額度太低、參保積極性不高、自身支付部分無力等，還有如社區衛生機構藥品少且價格不低、一些社區衛生機構尚未成為定點醫保單位、財政補償不到位、資源整合受行政管理制約難度大、雙項轉診難落實、看病者較少等等。而公共衛生方面，如何在初具房屋辦公和設備條件的基礎上，基層疾控機構進一步明確工作職能和人員編制、實行全額財政撥款、人員培訓和加快項目制等都是亟待解決的問題。

　　客觀地看，1997年后，我國醫療衛生體制一直在改革中，方向也基本準確并符合國情，但力度、著力點、政策協調，延續性、整體性，特別是深層次的體制改革一直缺乏，扭曲之處基本沒有改變，致使改革進程較緩慢，大大落后于經濟發展和群眾對醫療公平提供的需求。

　　新醫改路線：從“十一五”規劃至今

　　中國改革的復雜性、多重性和長期性都預示著醫改不可能畢其功于一役。我們更應理性看待醫改，適當降低高預期，重點關注方向、體制改革、具體配套政策及執行

　　事實上，在人們等待的同時，從2006年3月的“十一五”規劃批準，到當年10月的中共十六屆六中全會公報，再到不久后的中共中央政治局第35次集體學習；從時任衛生部長高強的數次談話內容，再到2007年5月國務院審批下發《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》、十七大和年底衛生部長陳竺向全國人大常委會就醫改工作的匯報，醫改方向輪廓漸清，而且事實上大多都在操作中，已無懸念。

　　比較正式的說法是“四梁八柱”，包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等四大體系。基本衛生保健制度、醫療保障制度、國家基本藥品管理制度、公立醫院管理制度四項基本制度。還有醫療管理機制、運營機制、籌資投入、監管機制、信息技術、人力資源、定價機制和立法保障這八項機制。而就其運行機制和重點看，預計未來將包括：

　　(1)基本方向和原則。著眼于實現人人享有基本衛生保健服務和解決群眾看病難看病貴，縮小城鄉間、地區、不同收入群體間醫療衛生服務差距，使城鄉居民公平享受到安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。堅持體制機制改革和制度創新；堅持政府主導與市場機制相結合；堅持醫療衛生服務體制、醫療保險制度和醫藥生產流通體制同步改革；堅持從國情出發，優先發展農村衛生和社區衛生；堅持預防為主、防治結合。

　　(2)全民復合型醫療保險體系。在相當一段時間內，建立多種形式、不同水平的全民復合型醫療保險體系。包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城市居民基本醫療保險和城鄉困難群體的醫療救助體系。同時發展商業醫療保險，首要目標是盡快覆蓋到城鄉居民，也就是短期內達到低水平廣覆蓋。

　　(3)供需方兼顧，分類補貼。因事制宜，提高醫療保障能力，同時有效控制醫療費用。對于公共衛生服務，應該直接補給農村衛生機構、社區衛生服務機構和疾病預防控制機構，免費為群眾提供服務，并核定服務數量和質量，建立考核機制；對于新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，政府直接補助農民和城市居民參加；對于醫療服務機構，政府也應該增加補助，保障群眾享受低價的醫療服務。

　　(4)籌資來源。公共衛生資金主要來自于政府財政預算，基本醫療服務資金來自政府、社會和個人三方面。

　　(5)醫療衛生機構屬地化和全行業管理，整合資源。推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。這一思路很早就有提出，但落實不易，是下階段醫改的重點和難點。

　　(6)首批10家定點生產“城市社區、農村基本用藥”的企業于2007年11月公布，實行零差價或低差價，基本藥品(300～400種藥)和一般普通藥品采取定點生產，統一招標，統一配送，但維持專利藥、創新藥的市場化。對非營利性醫療機構2007年7月也規定，必須參加醫療器械的集中采購，衛生主管部門回收采購權。

　　2007年，醫改方案牽動著太多人的心。但中國改革的復雜性、多重性和長期性都預示著醫改不可能畢其功于一役。我們更應理性看待醫改，適當降低高預期，重點關注方向、體制改革、具體配套政策及執行，還有若干關節點。