世行建言中國醫(yī)改 稱政府應改變投入不平衡現(xiàn)狀

　　本報記者 蔣明倬 北京報道

　　如果說早些時候的國研中心的報告稱醫(yī)療改革總體不成功是衛(wèi)生部的一個傷口的話，世界銀行于11月3日公布的特別專題的簡報——《改革中國的衛(wèi)生系統(tǒng)》，就只是又在上面撒了一點鹽，疼，卻不無好處。

　　世界銀行在當天例行的記者招待會上公布了《東亞經(jīng)濟半年報》和《中國經(jīng)濟季報》，其中的《改革中國的衛(wèi)生系統(tǒng)》專題對于中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革給出了明確和比較系統(tǒng)的意見。

　　世行報告認為，二十年來，雖然中國政府的實際衛(wèi)生支出不斷增長。但是中國政府的衛(wèi)生支出卻不成比例地使經(jīng)濟條件更好的一些人受益，即大部分花費集中用于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險計劃和補貼城市醫(yī)院。

　　同一天《人民日報》刊載衛(wèi)生部部長高強署名文章《解決醫(yī)患矛盾關鍵在醫(yī)方，不和諧不可忽視》，文章稱：“盡管目前絕大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)都是公立醫(yī)院，但是相當多醫(yī)院的正常運行主要靠提供醫(yī)療服務收取的費用。這種機制的直接后果是醫(yī)院過分注重經(jīng)濟收入，而忽視群眾利益。”

　　中央政府投入不足？

　　“中國的衛(wèi)生系統(tǒng)曾經(jīng)一度為全球的衛(wèi)生專家所欽慕，而現(xiàn)在人們卻普遍認為它需要進行改革。”世界銀行駐中國代表處經(jīng)濟部主任、首席經(jīng)濟學家郝福滿在談到中國的衛(wèi)生改革時提到了中國過去的“赤腳醫(yī)生”的成就，也提到了不如人意的現(xiàn)實。

　　世行對于醫(yī)療衛(wèi)生投入不平衡這一點的判斷實際上是與國務院發(fā)展研究中心報告不謀而合的。目前對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭論日益活躍，但除了需要改革這一點之外，實際上爭論的各方往往各持己見，缺少共識。

　　世界銀行報告與國研中心報告在核心問題上觀點是相同的，就是突出了政府在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的作用。而比國研中心報告更進一步，世行報告分析了醫(yī)療衛(wèi)生投入的區(qū)域性不平等問題。

　　世行報告認為，貧困省(需要較大)的政府衛(wèi)生投入和富裕省(需要較小)的政府衛(wèi)生投入間的顯著不平衡進一步加劇了地區(qū)間的差異。這些不均衡反映出中央政府衛(wèi)生支出占全國總體衛(wèi)生支出的份額過低(僅3%)，也反映出中國的財政體系在打破政府用于衛(wèi)生和其他社會領域的資源與各省的人均收入相關聯(lián)的問題上鮮有作為。

　　“我們也注意到了，中央政府增加了衛(wèi)生投入，大部分的新增開支被用在補貼貧困的中西部省份農(nóng)民加入新型農(nóng)村醫(yī)療合作。”郝福滿看到了這兩年的一些變化。

　　在上述高強發(fā)表的文章中，也提出了今后幾年衛(wèi)生工作的一項重要任務是調(diào)整醫(yī)療服務發(fā)展結(jié)構(gòu)，優(yōu)先發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。

　　但是，世行認為僅僅如此還不夠。如果要使政府的花費更有利于低收入人群，中央政府的衛(wèi)生支出需要有更強的針對性，并且從整體上將政府支出從城鎮(zhèn)醫(yī)療保險計劃轉(zhuǎn)向農(nóng)村醫(yī)保計劃，從對城市醫(yī)院的供方補貼轉(zhuǎn)向?qū)π璺窖a貼(新型合作醫(yī)療計劃尤為如此)，從富裕的東部省份轉(zhuǎn)向貧困的西部和中部省份。

　　對于解決地區(qū)不平衡的問題，世行建議應建立一種互助基金。而對于需方補貼，則建議要進行國家財政干預，對低收入階層進行補貼。

　　至于如何補貼，世界銀行專家張春霖在一次“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：評估與展望”改革形勢分析會上曾經(jīng)介紹了越南的一種方式，就是對收入水平低于一定標準的老百姓，給他們發(fā)一種只能用來看病的代金券。

　　張春霖認為，從某種意義上說，國家財政本身也可以看作是一種保險機制，或者是風險共擔的機制。

　　財政兜底一個很重要的含義就是收入再分配：收入高的人要掏錢給收入低的人看病，發(fā)達地區(qū)的人要掏錢給不發(fā)達地區(qū)的人看病，不生病的人要掏錢給生病的人看病。

　　因此，有學者認為醫(yī)療問題最后會變成一個政治問題，變成一個考驗政治決心和執(zhí)政能力問題。

　　“如果在農(nóng)村中貧困人群在生病時不選擇到醫(yī)院就醫(yī)，如何對禽流感蔓延到人類進行監(jiān)控？”郝福滿表達了禽流感陰影籠罩下對疫情監(jiān)控的憂慮。

　　幾年前，SARS爆發(fā)于城市，所引起的恐慌是明顯的，而禽流感給人類帶來的危險似乎是以潛在的形式到來的，但無論哪一種形式都在考驗著中國的疾病監(jiān)控體系。

　　世界銀行的報告指出了另外一種危機。鼓勵公共衛(wèi)生機構(gòu)創(chuàng)收和允許它們對核心的公共衛(wèi)生項目收費已經(jīng)產(chǎn)生了消極的影響。一些具有“公共產(chǎn)品”性質(zhì)的項目(比如疾病監(jiān)測)的開展嚴重滯后，這種情況在貧困地區(qū)尤為嚴重。

　　“公共衛(wèi)生領域的改革十分緊迫。否則，我們將面臨這樣的危險：疾病繼續(xù)不成比例地在公共衛(wèi)生設施薄弱的貧困地區(qū)產(chǎn)生，然后傳播到富裕的地區(qū)去。”

　　對于這種嚴峻的形勢，世界銀行的專家們也提出了他們的建議，認為中國政府政府可以考慮用一個擁有地方分支的中央公共衛(wèi)生機構(gòu)來替代基本上各自為政的省級疾病控制中心，并且由這一機構(gòu)負責提供具有“公共產(chǎn)品”性質(zhì)的公共衛(wèi)生活動，如疾病監(jiān)測。

　　“我認為這是一種非常好的方式，美國的疾病控制中心就是這種體系。”哈爾濱醫(yī)科大學杜樂勛也贊同這種疾病中心的垂直管理。

　　在一些從事疾病預防的學者眼里，公共衛(wèi)生體系中的條塊分割是個痼疾。長期以來，各級疾病控制中心只是業(yè)務指導的關系，并非垂直領導。

　　杜樂勛認為，一個地區(qū)的疾病的流行絕不僅僅是這個地區(qū)的事情，很可能牽涉到全國人民的生命安危。由于衛(wèi)生工作特有的專業(yè)性、即時性等特點，體制上條塊分割就會造成溝通成本加大。

　　比如在降低孕產(chǎn)婦死亡率和兒童死亡率上，因為國際上把這個指標作為衡量一個國家健康水平的重要標準之一，衛(wèi)生部對這個指標非常重視，想把它降下來，但是地方政府卻可能考慮不到這一點。

　　而地方疾病控制中心的來源是地方政府，一旦變成垂直領導，就要由中央政府來買單。

　　“這個要不了多少錢，但是最終能否采用這種方式卻不是