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本報訊 (記者/畢式明 見習記者/楊亞軍 通訊員/吳子因 陳偉秋) 筆者從昨日召開的廣州市政府新聞發布會上獲悉，經廣州市人民政府同意的《廣州市城鎮靈活就業人員醫療保險試行辦法》(以下簡稱《辦法》)將于12月1日正式實施，2005社保年度內(2005年7月-2006年6月)，外來工、本市城鎮戶籍靈活就業人員每月只需繳納108.4元，住院費用一年內最多便可報銷27.408萬元，政策將惠及150萬人。
據廣州市勞動和社會保障局局長張杰明介紹，廣州市城鎮個體經濟從業人員約為35萬人，與用人大單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員約110萬，已經參加基本養老保險的自由職業者約5.95萬人。《辦法》實施后，上述約150萬人將可“大病無憂”，參加住院保險。
據了解，截至去年底，廣州市參加城鎮職工基本醫療保險的已經達到190.45萬人，其中只有15萬外來工參加了基本醫保，僅占全市外來工總數的1/7多。
文件解讀
選擇范圍
外來工參加醫保有兩種選擇
按照《辦法》規定，對于個體經濟組織外的廣州市用人單位的外來工規定可以通過兩條途徑參加醫療保險，一方面，他們可以參加廣州市城鎮戶籍職工參加的基本醫療保險，享受包括門診、住院、特定門診在內的基本醫療保險待遇；另一方面，他們也可選擇參加繳納較低的費用，只享受住院和特殊門診醫療保險(以下簡稱住院保險)的參保辦法，充分顯示了政策的公平性。對于已經參加基本醫保的外來工，他們所在的單位可以選擇繼續參加基本醫療保險，也可選擇參加住院保險。
繳費標準
每人每月按繳費基數4%繳納
張杰明說，在2001年12月開始實施的《廣州市城鎮職工基本醫療保險》試行辦法中，在職職工按其本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數的2%按月繳納醫保費用，用人單位應當按本單位在職職工繳費基數總和的8%按月繳納。而在住院保險辦法中，設立了適應靈活就業人員、個體經濟組織業主及其從業人員、非本市城鎮戶籍從業人員特點的住院保險制度，規定參保人員以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月按4%的標準繳納住院保險費，并按本市醫療保險規定繳納重大疾病醫療補助金。以2004年本市社會平均月工資2585元計算，參保人員每月繳費金額為103.4元，再加上重大醫療補助5元共計108.4元。
繳費對象
整體參保個人不繳費
按照辦法規定，城鎮個體經濟組織中具有廣州市城鎮戶籍的業主及從業人員、用人單位及其非本市城鎮戶籍從業人員應當以整體形式參加“住院保險”，其他靈活就業人員可以以個人身份參加“住院保險”，參加住院保險須同時參加重大疾病醫療補助。以整體形式參保的人員由用人單位或個體經濟組織業主繳交；以個人身份參保的由個人繳交。
保障范圍
保住院和特殊門診不保普通門診
住院保險制度針對靈活就業人員、個體經濟組織業主及其從業人員、非本市城鎮戶籍從業人員患病和醫療消費的特點，著重解決這部分人群患大、重病的醫療保障問題，滿足其在住院和特殊門診方面的醫療需求。為此，《辦法》規定參保人不建立個人醫療賬戶，普通(急)門診醫療費用由個人自行解決，但住院和特殊門診項目醫療保險待遇，與廣州市城鎮職工基本醫療保險參保人待遇一致，管理辦法也與城鎮職工基本醫療保險保持一致。
保障力度
設立6個月“等待期”
張杰明說，靈活就業人員流動性大，難以強制參保，個別人可能患重病時就參保，病愈時就停保，這種逆向選擇造成的道德風險將給基本醫療保險基金帶來一定的壓力，必須采取有效措施加以規避。據其他城市的經驗，廣州確定的等待期為6個月。靈活就業人員從參保繳費的第7個月起開始享受《辦法》規定的醫療保險待遇。同時，《辦法》規定在以下3種情況下，參保人員不需經歷“等待期”，可從繳費的次月起開始享受規定的醫療保險待遇:《辦法》實施后3個月內(含3個月，下同)參保的人員；原已按規定參加本市城鎮職工基本醫療保險，停保后3個月內轉為參加住院保險的人員；符合享受待遇條件期間停止繳費的，在3個月以內補繳、并繼續參保繳費的人員。此外，用人單位中的非本市戶籍從業人員整體參保，也不需經歷“等待期”，從繳費的次月起開始享受規定的待遇。
政策銜接
參保人退休可享基本醫療保險待遇
住院保險與統賬結合的基本醫療保險有充分的對接。一方面，《辦法》規定參加住院保險的繳費年限計算為本市城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。參保人員退休后，符合本市城鎮職工基本醫療保險相關規定的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。
另一方面，用人單位(個體經濟組織除外)可為與之建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員參加住院保險，也可為非本市城鎮戶籍從業人員，選擇整體按本市城鎮職工基本醫療保險規定參加統賬結合模式基本醫療保險，并享受相應的基本醫療保險待遇。
防范舉措
設置四個費用段 防范侵占統籌金
為防范“小病住院侵占統籌基金”的風險，基本醫療保險將參保人的住院基本醫療費用分為“四個費用段”，由參保人和醫療保險統籌基金共同分擔。
第一段費用——起付標準
俗稱“門檻費用”，全部由參保人個人支付。具體標準如下: 起付標準(元)
醫院等級 在職職工 退休職工
一級醫院 500 350
二級醫院 1000 700
三級醫院 2000 1400
第二段費用——共付費用
即統籌基金和參保人“雙方分擔”費用，指在住院或門特基本醫療費用中，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下所對應的部分，由參保人員和醫保統籌基金按以下比例共同負擔:
醫院等級 在職職工 退休職工
統籌基金支付 個人支付 統籌基金支付 個人支付
一級醫院 90% 10% 93% 7%
二級醫院 85% 15% 89.5% 10.5%
三級醫院 80% 20% 86% 14%
第三段費用——統籌基金最高支付限額
俗稱“封頂線”:是指在一個社保年度內統籌基金累計支付的最高限額，為上年度本市職工年平均工資的4倍(2005社保年度封頂線為124080元)。超過“封頂線”的醫療費用由重大疾病醫療補助金按以下標準支付:
醫療費用段 重大疾病醫療補助金支付比例 個人支付比例
按 90% 比例支付至 10 萬元 10%
超基本醫保統籌金最高支付 按 95% 的比例支付至 15 萬元 5%
限額(封頂線)費用 支付至 15 萬元封頂 100%
第四段費用——重大疾病醫療補助金最高支付限額
在一個社會保險年度內累計支付最高限額標準為15萬元。超過重大疾病醫療補助金最高支付限額的醫療費用，由個人支付。
參保辦法
辦理“住院保險”地點
1.中央、部隊、省屬駐穗單位及市屬的用人單位在廣州市社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續；區屬的用人單位在所屬區社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續。
2.個體經濟組織在所屬區社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續。
3.個人在其戶口所在地的區社會保險基金管理中心辦理參保登記手續。
單位申請參加“住院保險”辦理手續
1.用人單位和個體經濟組織應在領取《營業執照》或獲準成立之后30天內，攜帶本單位的《營業執照》副本(或批準成立的文件)及復印件、國家質量技術監督部門頒發的《組織機構統一代碼證書》及復印件、《地方稅務登記證》副本及復印件、《基本存款賬戶許可證》及復印件，填寫《社會保險登記表》、《社會保險增減人員申報表》，到相應的社會保險經辦機構辦理參保登記手續，并領取《社會保險登記證》。
2.已參加了社會保險其他險種的用人單位、個體經濟組織申請參加“住院保險”，應先到相應的社會保險經辦機構打印“在職職工參加住院保險人員名冊”，按要求進行校對后，填寫《社會保險登記表》，申請本單位人員參加“住院醫療”保險。
個人申請參加“住院保險”辦理手續
1.新參加社會保險的靈活就業人員，憑戶口本原件及復印件、身份證復印件、銀行存折，并填寫《靈活就業人員參加社會保險申請表》，到相應的區社會保險經辦機構辦理參保手續。需委托銀行代繳的，辦妥登記后到相應區地稅部門簽訂《委托銀行自動轉賬付款繳納社會保險授權書》。
2.已經參加了養老保險的靈活就業人員，填寫《靈活就業人員參加社會保險申請表》到原參保的區社會保險經辦機構辦理參保手續。
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