轉(zhuǎn)型國(guó)家醫(yī)改路線不是市場(chǎng)化 兩部委東歐取經(jīng)

　　見習(xí)記者 王世玲 北京報(bào)道

　　中國(guó)醫(yī)改走過整整20年，如今又一次站在十字路口。在新醫(yī)改方案正處于緊鑼密鼓的研究和探討之際，由衛(wèi)生部和國(guó)家發(fā)改委共同組建的衛(wèi)生改革考察團(tuán)，悄然前往東歐取經(jīng)。

　　“波蘭、匈牙利與我國(guó)都是經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制轉(zhuǎn)軌國(guó)家，衛(wèi)生管理體制和服務(wù)體系有共同

的形成基礎(chǔ)，在改革中也面臨很多同樣的問題。”考察團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)、國(guó)家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司侯巖告訴記者。這些共同的問題包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府、市場(chǎng)的關(guān)系如何定位？保險(xiǎn)基金和稅收、政府財(cái)政政策如何設(shè)定？究竟如何按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律來進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革？怎樣使群眾成為改革的最大受益者？

　　據(jù)悉，此次考察所形成的考察報(bào)告，已提交到國(guó)務(wù)院辦公廳。

　　考察組建議一：產(chǎn)權(quán)改革宜穩(wěn)妥推進(jìn)

　　“我們對(duì)轉(zhuǎn)型國(guó)家醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)一直關(guān)注不夠。”侯巖在解釋為什么赴波蘭、匈牙利兩國(guó)取經(jīng)時(shí)說。她認(rèn)為多年以來，對(duì)國(guó)外衛(wèi)生體制的研究中，通常把美國(guó)、英國(guó)等模式作為重點(diǎn)，對(duì)轉(zhuǎn)型國(guó)家如東歐只有零星的介紹。

　　實(shí)際上，自上世紀(jì)90年代初開始的東歐轉(zhuǎn)軌，如今已經(jīng)取得初步成效，而波蘭和匈牙利則是其中的佼佼者，其中

　　侯巖表示，通常認(rèn)為波蘭、匈牙利在政治經(jīng)濟(jì)體制上向歐盟靠攏，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的步子邁得大。所以，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也應(yīng)該具有市場(chǎng)化的特點(diǎn)。“但是，據(jù)我們觀察，兩國(guó)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的市場(chǎng)化、私有化持十分謹(jǐn)慎的態(tài)度。”

　　據(jù)侯巖介紹，盡管波蘭、匈牙利在經(jīng)濟(jì)上私有化程度很高，但真正私有化的醫(yī)院比例很小。對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，注重簡(jiǎn)政放權(quán)，進(jìn)行醫(yī)院籌資政策、人事工資政策等一系列內(nèi)部治理改革，而“產(chǎn)權(quán)改革尚未真正觸及”。

　　譬如波蘭，只有少數(shù)公立醫(yī)院進(jìn)行了公司化運(yùn)作改革，但這種改革既不是私有化，也不是股份制改造，其所有權(quán)仍歸地方自治政府。把公立醫(yī)院出售給個(gè)人、或內(nèi)部實(shí)行股份制改造、或出售給企業(yè)作為營(yíng)利性醫(yī)院去辦的情況還少有。

　　在考察組上報(bào)國(guó)務(wù)院辦公廳的考察報(bào)告中，指出我國(guó)

　　考察報(bào)告特別建言，目前對(duì)大醫(yī)院和一個(gè)地區(qū)全部醫(yī)院的改制應(yīng)采取審慎的態(tài)度，只允許進(jìn)行個(gè)別試點(diǎn)，全面深入論證后才可穩(wěn)妥推開。

　　考察組建議二：借鑒全民醫(yī)保模式

　　當(dāng)然，波蘭、匈牙利的衛(wèi)生改革也不是一開始就思路明確。“這兩個(gè)國(guó)家轉(zhuǎn)型期對(duì)醫(yī)改方向，進(jìn)行過時(shí)間不太長(zhǎng)的大規(guī)模的討論。”考察組成員、發(fā)改委社會(huì)司劉宇南說。

　　如在1998～2000年期間，匈牙利曾經(jīng)展開了把社會(huì)保險(xiǎn)改革為商業(yè)保險(xiǎn)的大討論，經(jīng)過激烈的辯論，最終否決了社會(huì)保險(xiǎn)私有化的動(dòng)議。

　　最后，波蘭、匈牙利形成了以全民醫(yī)療保險(xiǎn)為中心，構(gòu)建醫(yī)院籌資、政府監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)治理的新模式，并且兩國(guó)都建立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金取代原由國(guó)家統(tǒng)包的醫(yī)療保障體制。

　　“覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是波蘭和匈牙利醫(yī)改的核心制度建設(shè)。”參與考察團(tuán)的一位

　　據(jù)介紹，1999年起，波蘭依據(jù)《全民健康保險(xiǎn)法》實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由企業(yè)與國(guó)家分擔(dān)，以企業(yè)籌資為主。讓考察組印象深刻的一點(diǎn)是，波蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)是以家庭為單位的，即只要職工繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其家庭就成為持保人，享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。“一人上保險(xiǎn)，全家看病。”

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立全面改變了波蘭的醫(yī)療生態(tài)，醫(yī)院、患者、國(guó)家之間的關(guān)系得以重新理順。醫(yī)院由過去以國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款為主，轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按合同工作量支付的方式，國(guó)家則向醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供撥款；醫(yī)院投標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提出服務(wù)量和價(jià)格，中標(biāo)后由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按合同撥款。不論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可參加投標(biāo)為合同醫(yī)院。

　　“診斷分類定額支付制度是政府規(guī)范醫(yī)院的有效的制度設(shè)定。”侯巖強(qiáng)調(diào)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金按病種確定的服務(wù)點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，因而醫(yī)院更加重視成本核算，迫使醫(yī)院通過縮短住院天數(shù)、提高病床使用率、加強(qiáng)成本核算來控制醫(yī)院的開支，盡量減少醫(yī)院虧損。

　　考察組認(rèn)為，波、匈的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式值得借鑒，應(yīng)該把中國(guó)目前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)逐步擴(kuò)大到職工家屬，同時(shí)加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加大政府醫(yī)療保險(xiǎn)投入，使國(guó)民普遍享有醫(yī)療保險(xiǎn)�熀献麽t(yī)療�牎�

　　“政府加大對(duì)醫(yī)院投入是對(duì)的，但關(guān)鍵看如何給。”侯巖說。她認(rèn)為政府對(duì)醫(yī)院的經(jīng)常性補(bǔ)助應(yīng)更多地通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付而不直接撥付給醫(yī)院。

　　全國(guó)人大常委、中國(guó)人民大學(xué)教授鄭功成曾表示過同樣的觀點(diǎn)，“醫(yī)療改革應(yīng)將覆蓋全民作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革、醫(yī)療保障改革的追求目標(biāo)。”

　　目前，我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1.2億，但只占4億多城鎮(zhèn)人口的1／4左右；農(nóng)村新合作醫(yī)療占到了8億多農(nóng)民的21%，也是1億多人口。兩者相加，也僅占全國(guó)人口的20%左右，大多數(shù)國(guó)民依然不能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。如果城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)可以擴(kuò)大到職工家屬，按照波蘭和匈牙利的經(jīng)驗(yàn)，參保人與受益人的比例應(yīng)該能達(dá)到1��2以上，那么我們的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人群至少可以擴(kuò)大一倍，而農(nóng)村新合作醫(yī)療目前也已經(jīng)明確了到2008年基本覆蓋全部農(nóng)村的目標(biāo)。應(yīng)該說，只要目標(biāo)明確，中國(guó)的全民醫(yī)保也并非夢(mèng)想。

　　考察組建議三：社區(qū)衛(wèi)生是“守門人”

　　“因?yàn)槿丝谝蛩兀�全民醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)現(xiàn)階段難以一步到位。”發(fā)改委有關(guān)人士稱，“目前的一個(gè)戰(zhàn)略重點(diǎn)是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。”

　　在波、匈，衛(wèi)生服務(wù)體系包括診所�熂彝メt(yī)生�牎�專科診所和醫(yī)院。在最基層的社區(qū)，由家庭醫(yī)生(或診所)為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生被賦予國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度守門人的職責(zé)，在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中都具有基礎(chǔ)地位。

　　“我國(guó)和這兩國(guó)提社區(qū)衛(wèi)生的時(shí)間差不多，但效果不盡如意。”侯巖遺憾地說。在我國(guó)，大醫(yī)院仍承擔(dān)大量的常見病診治，社區(qū)衛(wèi)生難以與之競(jìng)爭(zhēng)；在公共衛(wèi)生服務(wù)上，疾控、婦幼、計(jì)生等機(jī)構(gòu)都有各自的服務(wù)范圍，社區(qū)衛(wèi)生也較難有所作為，因此至今社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)規(guī)模還不大。居民信任度還不高，在衛(wèi)生服務(wù)中還沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。

　　制定可行的政策措施成為當(dāng)務(wù)之急，考察組提交的報(bào)告建議：首要重點(diǎn)為明確社區(qū)衛(wèi)生與大醫(yī)院的服務(wù)功能定位，應(yīng)適當(dāng)縮小大醫(yī)院的門診規(guī)模，只開設(shè)專科門診，明確常見病、多發(fā)病在社區(qū)就診。

　　但如果在短期內(nèi)不能使社區(qū)衛(wèi)生成為“守門人”，報(bào)告進(jìn)一步建言：可鼓勵(lì)引導(dǎo)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心建立縱向聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)雙方轉(zhuǎn)診，允許大醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)兼職，逐步向“守門人”的方向過渡。同時(shí)，公共衛(wèi)生部門也應(yīng)將一些可由基層承擔(dān)的事務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生中心承擔(dān)。

　　更重要的是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付范圍應(yīng)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的有關(guān)政策中。“社區(qū)醫(yī)院要納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，這個(gè)口子在逐漸打開。”侯巖說，“將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)單位。”

　　對(duì)于服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立，絕不能再由政府包下來，依靠單一的行政命令手段，建立衛(wèi)生部門所有的體系。政府定位是做規(guī)劃，制定準(zhǔn)入條件和管理規(guī)范，監(jiān)督評(píng)價(jià)運(yùn)行及其效果，“關(guān)鍵是創(chuàng)造競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。”考察組專家特別提出，“現(xiàn)階段可以對(duì)城市私人診所適當(dāng)放開”。

　　當(dāng)然，這一切都離不開法律法規(guī)的保障。“波、匈兩國(guó)衛(wèi)生法制比較健全，依法管理有條不紊。無論是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的供方，還是需方，基本都有健全而完善的法律規(guī)范，各自依法享有權(quán)利和履行義務(wù)。”衛(wèi)生部官員劉岳在考察后對(duì)兩國(guó)依法管理表示，“我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系立法步伐應(yīng)該加大”。