中國醫改要從思想上調整 政府應當承擔什么責任

　　近期，聯合國衛生合作伙伴小組提出了《中國衛生形勢評估報告》，盡管報告沒有對中國的醫療衛生體制改革做出與國務院發展研究中心提交的《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》相同的結論——中國醫療衛生體制改革總體不成功，但兩個報告卻指出了相同問題。

　　早些時候由國務院發展研究中心課題組提出上述結論時在國內引起了極大反響。課題

組的報告認為，中國醫改背離了基本目標，“違背了醫療衛生事業發展的基本規律”，最終出現公平性差、宏觀效率低下的結果�，F在離原先確定的“2000年人人享有初級衛生保健”的目標還很遠，而“政府失職”和“市場失靈”被認為是“不成功”的主要原因。

　　有專家稱，中國經濟體制改革患上了“小兒麻痹癥”。中國在經濟高速發展時，沒有重視包括醫療衛生事業在內的社會保障事業發展。中國經濟在連續多年保持9%高速增長時，對社會保障事業方面的投入則是“低得不能再低”。

　　醫改成敗仍不能下定論？

　　記者：國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風日前提出了“中國醫療衛生體制改革總體不成功”的觀點，在國內各界引起激烈爭論，也引發了公眾對改革的擔憂。你是否認同這種觀點？

　　葉煜榮：我不贊同這種觀點。有人提出這種觀點是不夠慎重的。

　　中國大規模的醫療改革是從1996年底、1997年初開始的(1997年1月，中央發布《關于衛生改革與發展的決定》，要求加快醫療衛生體制改革)，改革還在進行中，現在怎么能下結論說它成功還是不成功？這些年改革取得了較大的成績。比如，為1.3億城鎮人口提供醫保；建立了新型農村合作醫療制度，使接近1億的農村人口享有基本醫療保障等等。

　　楊宏偉：由于評價的目標不一樣，觀點就會出現差異。從衛生事業發展的角度上來講，改革有很大進步；但從“保障人民健康”的根本目標出發，改革總體是不成功的。不成功的原因有很多種，而政府主導不足是一大原因。

　　方積乾：醫改成功與否不能簡單下結論，說“不成功”是不嚴格、不科學的，就像不能簡單評論一個人是好人或是壞人一樣。醫改是長期目標，要放到我國政治、經濟的大背景下討論。要與經濟發展高水平同步，根據經濟的發展確定醫療服務保障的范圍。全民醫保是一種理想狀態，日本、加拿大等發達國家實行全民醫保時也遇到很多問題，政府負擔越來越重。

　　是否要“推倒重來”？

　　記者：國務院發展研究中心課題組的報告說，醫改出現偏差主要由“過分重視經濟增長而忽視包括醫療衛生事業在內的社會事業發展”、“對醫療衛生事業的公益品性質的特殊性缺乏清醒的認識”等因素所致。報告甚至認為計劃經濟時代的醫療衛生服務體制曾是一種“典范”，有很多經驗值得借鑒。我們的醫改是不是要回到過去或是推倒重來？

　　葉煜榮：醫療體制改革受宏觀經濟體制的制約，我不主張離開宏觀經濟體制孤立地討論醫療體制的問題。有人說在計劃經濟時代投入了GDP的3%就覆蓋了90%的城鎮人口，這不真實。當時能做得這么成功，有幾個重要原因：一、當時國家投入比較到位，醫療體制能健康發展；二、在當時的宏觀經濟體制的調控下，集體經濟相當雄厚，能很好地發展農村合作醫療，并培養了一大批基層醫療衛生服務人員；三、當時整個價格體制是僵化的，醫療服務價格受到嚴格限制，實行的低物價政策，能提供廉價服務；四、計劃經濟時代的醫療衛生服務投入是不計成本的，醫療衛生服務的實際支出遠高于統計數字。

　　記者：中國的醫改出現公平性差、宏觀效率低等問題，是不是不適合走市場化道路？

　　葉煜榮：關于中國醫改是否該市場化的問題，十多年前在衛生界曾發生激烈的爭論。我認為中國醫療衛生體制改革應該市場化。不過，我說的市場化是有前提的，即這個“市場化”既是改革的目標，也是一個過程，它與“計劃化”、福利化是相對立的。這里分開兩個層面講：一、醫療機構微觀經濟運行就應逐步走向市場化，以提高醫療服務的效率。在政府對市場的有效調控下，醫院走市場經營之路是惟一正確的選擇。否則事事都依賴政府，而政府又力不從心，到頭來只能是死路一條。二、宏觀層面上，政府的政策取向，應高度關注醫療服務的公平性和可及性，不僅不應搞市場化，反而要通過有力的宏觀調控手段，最大限度地克服市場缺陷。

　　政府應當承擔什么責任

　　記者：有一種觀點認為，中國醫療體制改革出現問題，主要是政府主導不夠，責任分工不明造成的。政府在醫改方面應該做些什么？

　　葉煜榮：政府只做應該做、也能做好的事，其他交由市場去處理。比如，政府可以做以下一些事情：確保足夠的醫療衛生資源投入；建立多層次、多渠道、廣覆蓋的醫療救助體系等。讓更多的低收入人群享受廉價的醫療衛生服務。

　　記者：政府在這方面的投入較少、欠債很多，大部分費用都由公眾自己掏腰包。在基本醫療保障投入方面，政府的投入只有10%多一些，社會集體投入約為25%，個人要掏60%以上。由于個人負擔過重，在城市有超過50%的人“有病不愿看”、農村有超過80%的人“有病不敢看”。如何改變這一狀況？

　　楊宏偉：政府的投入比例很難用一個量化的數字來說明是否合適，但與國外的一些國家相比，中國在這方面的投入是相當低的。60%的費用都由公眾自己承擔，政府的投入極少，這與中國經濟快速發展的現狀是不協調的，中央財政應該加大投入。

　　方積乾：按現在的經濟發展水平，國家投入到醫療衛生方面的資金是相當低的。我國經濟多年高速發展，國家在財力方面大有改善。問題是本來應該用于教育、衛生等方面的資金轉投到其他地方去了。我們的財政部門在切蛋糕時切到衛生費用的那塊總是很小，他們認為不應該拿那么多錢投入到醫療衛生服務方面，很不劃算。為什么在我們國家GDP保持8%或9%高速增長時，在醫療衛生方面的投入還不見高速增長呢？在我看來，國家將GDP的10%或15%投入于醫療衛生服務方面都很劃算。

　　現在公眾的疾病負擔太重，有病不敢看、有病看不起的問題普遍存在。我們還怎么能保障公眾的健康？國家在醫療衛生服務方面的欠債在SARS暴發時已表現得很明顯。與肝炎、艾滋病等相比，SARS死的人不算太多，但它卻給國民經濟發展造成重創。這筆賬該怎么算？公眾的健康得不到保障，GDP再高又能說明什么，不是白干了嗎？

　　下一步改革涉及到深層次問題

　　記者：醫療衛生事業發展在總體上陷入不公平、缺乏效率境地的同時，也產生了既得利益群體。有人說部分醫療服務機構和從業人員及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員在改革中得益，他們影響了改革的進程。

　　方積乾：不應由衛生系統一家來承擔這個責任，這是不公平的。不過，衛生系統內部還是應該進行反思。衛生部門沒有按照原定的“預防為主”的方針進行投入；衛生工作的重點也不在農村。我們將80%的資源用在了20%的城市人口身上。這是客觀事實，我們改革的任務還很艱巨。

　　葉煜榮：醫改出現一些問題，除主觀因素外，還有社會物價指數上漲等客觀因素。如今醫院買進的各項服務要素都是市場價，但向社會提供的醫療服務是極具剛性的政府指導價，而這個指導價是上個世紀定的標準，同市場價格指數相去甚遠。再說，現在財政是“分灶吃飯”(分級包干)，新的財政體制下，由于縣、鎮財政薄弱，越是基層的地方在醫療衛生方面的投入越少。在政府極少補貼的情況下，醫療機構為了生存，也只得按市場原則發展。

　　百姓看不起病、有病不敢看的原因是復雜的，這些年，城鎮大量失業人口，農民收入增長過慢，有些年份農民收入持續下降等等�，F在出了些問題，不能光打醫院的板子。

　　記者：現在，改革進入“深水區”，下一步的改革由于涉及到各部門的利益，會“傷筋動骨”，難度相當大。你對此持何態度？

　　楊宏偉：醫療改革涉及到多個部門，存在一定的障礙。聯合國衛生合作伙伴小組8月31日提交了一份《中國衛生形勢評估報告》，發現中國有11個部門介入了醫療衛生改革領域。部門多的好處是可以相互協調，有利于合作，但障礙也在于“協調”。一些新的改革方案“協調”了兩年還沒有出臺，比如《深化城市醫療改革的指導意見》。部門利益難以調控，政府付出的改革成本加大。

　　記者：有消息說國務院會在今年內出臺新的醫療衛生體制改革方案，因為再調整改革方案就會引發很嚴重的消極問題。你認為下一步應從哪些方面調整，應追求一種什么樣的目標？

　　葉煜榮：具體方案還沒有出來，現在不好發表看法。但我個人可以提供一些建議：建立常規和應急并存的多層次醫療救助體系。這點前面談到了；切實加強政府對醫療衛生服務市場的監控，要全面干預；建立規范的市場秩序，淘汰不合格的醫療機構；引導公眾樹立理性的醫療消費觀念，這一點最重要。因為醫療消費是個無底洞，而醫療資源永遠是稀缺資源。

　　方積乾：我們全國政協醫衛組的委員們去年和今年兩次提交這提案，希望國家成立醫療衛生領導小組，將醫療衛生改革問題列入重點考慮的范圍，加大投入力度。在“保障人人健康”之后，才能保障國民經濟的持續、穩定發展，一定要認清這個道理。要從思想意識上認清醫療衛生服務體系的重要性，要上升到立法的高度，確保衛生事業的健康發展。要建立一個高水平的、與國家經濟發展高度同步的醫療衛生服務體系，以更大力度地保障公眾健康。

　　楊宏偉：究竟下一步具體怎么改？這是一個很復雜的問題，相信沒有人能回答。主要是要明確改革目標，要注重效率、公平；要明確政府的責任，理順管理體制，干預醫療衛生事業的發展；要改善衛生資源配置，對新增的和現有的進行控制。

　　調整時還要注意兩個問題：一是注重公民的公平權利，發展衛生事業，保障人人健康；二是注重醫療衛生服務改革與社會經濟發展的關系，從經濟發展的角度上講，保障健康有助于消除貧困，解決這一問題有利于經濟持續穩定發展。政協醫衛組的委員們去?

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　　醫療衛生服務要“覆蓋全民”

　　訪中國社會保障研究中心主任鄭功成

　　記者：享受廉價、高質量的醫療保障服務是公眾的一種愿望，何時才能“全面覆蓋”？

　　鄭功成：要改變這種狀況，第一個還是要完善醫療保障體系，不能絕大多數城鄉居民被排斥在醫療保障制度之外，所有的人都應當有相應的醫療保障。還要杜絕醫療行為中間的浪費現象，有的地方統計開大處方以及重復檢驗，造成的醫療浪費可能要達到40%以上，如果杜絕了醫療浪費現象，老百姓就能夠接受到廉價的、高質量的醫療保障服務。

　　另外還要加強對醫藥流通系統的管理，政府要進行有效監管，進行規范，遏制不正當競爭，尤其是要對不法行為嚴格處罰。此外，還要改變

　　記者：有消息說，國家已經在著手調整現有的醫療衛生體制改革方案，你認為下一步應做何調整？應追求一種什么樣的目標？

　　鄭功成：對醫改做出調整甚至是重大調整是深化改革、健全制度所必須的。我個人認為，在深化改革中至少有以下幾點是需要調整的：一是改革的理念和目標需要調整，要樹立公平觀、公益觀與普遍受益的改革理念，將覆蓋全民作為我國醫療衛生改革、醫療保障改革的追求目標；二是需要調整相應的政策措施，在堅持責任分擔的原則下，強化政府主導責任，包括加大財政投入、強化監管與干預；三是需要調整醫療衛生事業等的發展規劃，使公共衛生資源配置更合理，公共衛生資源應當重點向城市社區與鄉村衛生機構傾斜；四是在確保公立、基層醫療衛生機構得到健康發展的同時，采取有力的措施來支持私立醫療服務機構的發展；五是調整醫療保險制度，如對目前作用不大但基金結余很多的醫療保險個人賬戶資金，就可以考慮向職工家屬擴展，將這一部分轉化成能夠覆蓋更多人口的互濟型制度；六是必須實現“三改同步”，即醫療衛生體制(主要是醫院)、醫藥流通體制、醫療保險的改革要同步進行。現在是醫療保險改革孤軍突進，而許多問題又不是醫療保險機構能夠解決的，因此，當前的重點應當是推進醫院改革，同時規范醫藥流通領域并對醫

　　必須明確，我們的醫療衛生體制改革、醫療保障體制改革的目的是為了使這個制度更加合理，讓基本醫療服務覆蓋到所有的國民身上，并實現可持續發展，這個改革的目標應該是堅定不移的�，F在可以預見的就是農村的合作醫療，國家已經有了明確的目標。到2010年應該覆蓋到85%以上的農村居民。在城市，基本醫療保險目前覆蓋了1.2億的勞動者身上，還有近4億的城市人沒有醫療保障。國家正在考慮制定相應的制度，未來幾年里覆蓋到更多的城市居民身上。到2010年前后，我認為，城鄉居民應當普遍性地、不同程度地享受到相應的基本醫療保障，這將是衡量新時期民生問題得到改善程度的重要指標，也應當成為政府努力追求實現的目標。