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為中國農村提供基本醫療服務，宜從目前互助共濟型的新型合作醫療起步，作出有長遠眼光的制度安排；并改進管理，讓農民參與決策
□ 本刊記者 常紅曉／文
事先沒有任何跡象，中國新型農村合作醫療驟然“提速”。
8月10日，國務院總理溫家寶主持召開了國務院常務會議。這次會議的重點內容是：擴大新型農村合作醫療制度試點范圍，2006年將試點縣(市、區)由目前占全國的21%擴大到40%左右；中央財政加大投入力度，對參加合作醫療農民的補助標準在原有每人每年10元的基礎上再增加10元，地方財政相應增加補助；目標是到2008年在全國農村基本建立新型農村合作醫療制度。
2002年10月，全國農村衛生工作會議首次提出“要建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。當時設定的目標是，“到2010年基本建立起農村合作醫療制度”。顯然，新的提法已把實現目標的時間提前了兩年。
對于此次農村合作醫療“全面提速”，諸多公共衛生專家都覺得“很突然”，甚至連衛生部官員也覺得“出乎意料”。
“國務院剛剛作出決策，具體怎么落實還在研究，目前沒有詳細的計劃。”衛生部農村衛生司副司長聶春雷對《財經》表示。
據一位接近決策層的專家介紹，在國務院常務會議之前，衛生部向中央提交農村合作醫療試點情況的報告，主張為“穩妥推進”。而國務院作出這一決策的理由很簡單：目前中國已經到了“工業反哺農業、城市支持農村”的階段。據稱，溫家寶在會上強調：“我最擔心的是兩件事情，一是農民子弟能不能上得起學；二是農民群眾能不能看得起病。”
8月12日，國務院常務會議召開后的第二天，衛生部組織合作醫療專家咨詢組到湖北宜昌開會，研究如何貫徹落實國務院的最新決策。據一位與會專家透露，衛生部有關官員在宜昌會議上表示：“目前主要是討論如何落實國務院領導的決策，有不同意見另外再說。”
為何舉步維艱
所謂“不同意見”，主要反映在對農村合作醫療推進節奏的不同認識上。正是基于這個“不同意見”，一年前農村合作醫療試點曾經有過一次起落。
從20世紀60年代中期到70年代末，中國曾經盛行農村合作醫療、赤腳醫生、農村初級衛生保健網，此所謂“三大法寶”有相當高的覆蓋率；然而，由于資金畢竟有限，常以“一根針、一把草”代之，加之管理混亂，治療水平不高，這種機制在事后評價時也存有較大爭議。過往的合作醫療資金主要來自集體和個人，隨著農村集體經濟解體，1993年中國農村合作醫療的覆蓋率降至5%左右。到20世紀90年代中后期，中國政府曾試圖重建農村合作醫療，由于籌資和管理體制不完善，多方試點后以失敗告終。
2002年10月，中央政府決定重啟農村合作醫療試點，是為“新型農村合作醫療”。相較于過去，其“新”之處有三：一是中央財政第一次為農民參加合作醫療出資，給每個參保農民補助10元錢，此外農民自己拿10元，省、市、縣三級財政再共同拿10元；二是擴大合作醫療統籌層次，由過去的村、鄉鎮提升到縣級，農民以“家庭”為單位自愿參保；三是實行“以大病統籌為主”的保障模式。
但從試點開始，新型農村合作醫療就面臨諸多矛盾。《財經》在基層采訪發現，這個舉世少有的社會試驗面臨諸多技術難題。
比如，新型合作醫療強調堅持農民“自愿”的原則，本意是尊重農民的選擇，避免加大農民負擔。但是，由于當前基層政府在農民心中的威信不高，盡管一再宣傳合作醫療對農民是“好事”，農民仍有很多顧慮，擔心生病得不到補助，擔心小病不能受益，總之擔心錢白花。這就加大了籌資成本，導致參保率不高，降低了保障水平。
又如，合作醫療基金的報銷方案設計難遂人意。如果報銷治療“大病”的費用，受益農民的比例只有2%-3%，這會影響農民參與的積極性。但是，如果以“保小病”為主，大多數農民能夠受益，而投入將大大增加，中央財政和地方政府又拿不出那么多錢。
再如，目前合作醫療是政府主導型，農民作為公共服務的消費者并未真正參與合作醫療的制度設計。很多試點縣的合作醫療管理委員會，名義上都有農民代表參加，實際上并無發言權。合作醫療管理機構的管理和運作成本完全由政府支付，辦事效率低，也讓農民多有不滿。
更有甚者，有些地方政府還想從合作醫療中分一杯羹。由于中央財政的補助要根據地方政府和農民籌資的實際進度結算，很多市、縣政府虛報參保農民人數，意在套取中央財政補貼；中央財政資金到位后，有些地方政府又想方設法壓低醫療報銷比例，甚至擠占挪用合作醫療基金，導致農民實際上受益很少。
凡此種種，都使得農村合作醫療在推進中，矛盾重重，爭議頗多。
財政制約
基于上述情況，相當多的公共衛生專家認為，在中國農村合作醫療的“籌資機制”、“管理成本”和“運行機制”等深層次問題都存在缺陷的情況下，新型農村合作醫療惟穩步推進一途。
2004年1月，決策層采納的是這一種意見，決定“2004年原則上不再擴大試點數量”(參見《財經》2004年第10期“農村合作醫療調整推進節奏”)。
據財政部今年6月向全國人大常委會所作的報告，2004年中央財政預算安排10億元支持農村合作醫療，但實際僅支出2.96億元，原因就是2004年“暫停擴大試點”。
可是，試點“暫停擴大”已歷時一年有余，上述“深層次問題”在多大程度上得到了解決？記者接觸到的公共衛生專家大多認為，試點暫停一年來，在農民參保和地方政府籌資等問題上，并未建立穩定、可持續的機制。有專家還告訴記者，目前620個試點縣中，60%左右的合作醫療管理機構的資金、人員、編制尚待解決，機構大多設在衛生局，人員從衛生局借調，經費也由衛生局墊付。
按照新的籌資政策，中央財政對每個參保農民將增加10元投入，同時各級地方政府也相應增加補助。如此，地方財政的投入將增加一倍。據說，決策層已有要求：能夠拿出來的，最好一年內解決；拿不出來的，分兩年拿出來。
對此，專家們謹慎表示，難度可能相當大。農業部農村經濟研究中心研究員蔣中一說：“在全國目前620個合作醫療試點縣中，很多地市、縣級政府的投入都沒納入地方財政預算，其中有一半的縣財政補助都不穩定。現在又要求市、縣財政增加投入，很難落實。”
河南省財政廳社保處王治中對《財經》表示：“河南省是財政窮省，很多縣財政都是吃飯財政，連工資都保證不了。目前義務教育、計劃免疫、傳染病防治等都要增加投入，再讓縣財政增加支出為合作醫療配套，根本沒有這個能力。”
河南省鞏義市北山口鄉衛生院原院長李澤民在接受記者采訪時說，中央增加投入當然好，但是目前基層衛生醫療機構改革與合作醫療不同步，最好穩妥進行，成熟一個試點一個，不要設定時間表。“搞不好容易做成‘夾生飯’。”他說。
從理想目標到現實步驟
專家認為，考慮到基層的財政狀況，以及農村合作醫療的“籌資機制”及“管理成本”等問題，如何實事求是地推進農村合作醫療，尚須斟酌。其中，有些觀念需要廓清。
受制于中國城鄉分割的二元社會結構，中國的公共服務投入嚴重失衡已是不爭的事實。農民基本上是“自費醫療”，多達7億的農民沒有任何醫療保障。據衛生部衛生經濟研究所趙郁馨的研究，1998年-2002年，農村人均衛生總費用不到城市人均水平的30%。1998年-2003年，城市人均衛生事業費是農村的5倍。中國有9億農民，2004年中央財政對農村合作醫療試點的投入2.96億元，地方財政相應投入13億元，共計只有16億元。這與政府對城市醫療保障投入相比簡直是微不足道。
從統籌城鄉發展看，中國必將走向城鄉一體化。公共政策專家指出，如果政府的目標是為中國全體公民提供基本的醫療衛生保障，那么中央政府就應調整財政支出的優先次序，大幅增加對農村衛生服務的投入。在當前，則只能先從建立農村合作醫療做起。
近期，國務院發展研究中心課題組關于中國醫療衛生改革的研究報告提出要“建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制”，也就是建立“全民醫保”。事實上，目前推進尚有困難的新型農村合作醫療制度是“以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”，較之醫保，尚有極大不同。按專家們的看法，“完全的社會醫保”是理想的目標，而新型農村合作醫療是建設中國城鄉統一的醫保制度的開端，只是建立社會醫保制度的初級階段。為實現理想目標，目前惟有先從目前的互助共濟型的合作醫療起步，做出有長遠眼光的制度安排。急于求成既不具備條件，也很可能事與愿違。
“對合作醫療的這種認識更有利于廓清政府的職責，也有利于合作醫療隨著經濟社會的發展不斷提高保障水平，順利地過渡到完全社會醫療保險的階段。” 四川大學公共衛生學院教授毛正中認為。
讓農民參與決策
據公共衛生專家估計，按照新的部署，2006年試點縣數量將增加一倍，擴大到1150個左右。與此同時，改善籌資體制和提高農村合作醫療的管理水平已成當務之急。
“合作醫療既已提速，管理水平必須跟上。要加強對管理人員的培訓，提高科學管理能力。”衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生說。
在中國這個有9億農民的大國，建立新型農村合作醫療制度是一個龐大的社會試驗。歷史的經驗和教訓都證明，沒有農民參與的社會試驗，都很難成功。
比如，籌資是個難題，管理資金是個難題，資金的使用同樣也是難題。中國社會科學院社會學所研究員楊團就提出：“目前的合作醫療以保大病為主，農民受益面只有2%-3%，這對改善農村醫療衛生現狀遠遠不夠。如果沒有農村初級衛生保健網和物美價廉的醫療服務配合，新合作醫療的作用將極其有限。”
在采訪中，許多公共衛生專家也認為，農村合作醫療只是農村衛生服務體系的組成部分。除此之外，農村醫療救助、初級衛生保健等也是重要內容。一個健全的農村衛生服務體系必須齊頭并進，否則難言成功。
而對單個農民來說，其最關心的問題還是能否受益。如果合作醫療以保大病為主，則補助額比較高，受益的人比較少，沒有生大病的人會覺得吃虧；如果以保小病為主，受益的人較多，但對于因大病住院的參保者而言，得到的補助則是杯水車薪。這是兩難選擇。
有專家認為，在這個問題上，管理者不應該代替農民做主，而應該讓農民自由選擇。一個以造福農民為目標的試驗，必須有充分的公眾參與機制，充分傾聽農民的聲音，因地制宜決策，絕對不能“一刀切”。
事實上，早在2004年4月世界衛生組織發布的《在迅速變革的中國實施新型農村合作醫療制度——問題與選擇》(下稱《報告》)中，這一核心問題就曾被揭示。
該《報告》指出：“新型農村合作醫療制度過于側重于保護農民免于因患大病而致貧。由于面臨這樣問題的農民人數可能會很少，重大疾病并不能代表多數農村人口的醫療衛生需要。如果參保人員的需求不能得到滿足，他們最終會放棄這一制度。”
但無論如何，提速農村合作醫療表明了中央政府對縮小城鄉二元差距的決心。從中央到地方增加對農村衛生的投入，于情于理，都無可非議。
國務院發展研究中心農村部部長韓俊對《財經》表示：“如果財政能拿出更多的錢，農民參保的積極性會更高。財政投入的錢多了，只要管理到位，制度總可以設計好。”
當然，制度的設計和實施，仍然會是一個艱難的過程，包含著對于智慧、能力和既有決心的考驗。
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