醫改市場化之辯 政府缺位被指是導致看病難主因

　　本報記者 卓明 北京報道

　　8月的第一周，這個國家的目光開始聚焦于二十年來醫療改革的大反思。

　　一份報告，猶如“一石激起千層浪”，攪得酷暑中的中國更加熱浪逼人，而另一個方案，底稿已經成型，可靠消息稱，不日即將出臺。前者是7月28日，由國務院發展研究中心突

然拋出的《醫療衛生體制改革的報告》，而后者則是去年就已經形成草稿的《國務院城市醫療體制改革試點指導意見》，夾在兩份報告之間的，7月29日，衛生部網站上公開的衛生部長高強的講話。令人詫異的是，高強的報告為一個月前的一次會議上所作，卻于一個月后的風口浪尖上才公諸于眾。

　　當葛延風遭遇高強

　　7月28日，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風所做的《醫療衛生體制改革的報告》指出：“改革開放以來，中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重，總體講改革是不成功的。”

　　中國醫療政策市場化改革是失敗的嗎？

　　事隔一日，衛生部網站刊登的衛生部長高強的報告似乎在佐證這種判斷。

　　在葛延風的報告中，對比了計劃經濟時代與改革開放后醫療體制的變革。報告歸納了計劃經濟時代醫療衛生服務體系的特點：計劃經濟時代，醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理、醫療衛生工作的干預重點選擇合理、以及形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制。

　　報告認為，計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用。

　　而改革開放迄今，中國的醫療衛生服務體系正在朝著“壞”的方面演變，在公平和效率兩個方面都存在嚴重的問題：在公平性方面，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛生投入的宏觀績效方面，盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。

　　報告指出，問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律，商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國醫改的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路，這種傾向必須糾正。

　　而在7月1日由中宣部等部門組織的形勢報告會上，高強專門作了《我國衛生事業面臨的形勢及改革發展展望》的形勢報告。高強的報告指出，目前醫療體系存在的問題是：公共衛生體系不健全，重大疾病預防控制任務艱巨；應對突發公共衛生事件的機制不完善；以及醫療服務體系不適應群眾的健康需求，看病難、看病貴問題突出。

　　高強并不諱言，市場化傾向導致公立醫療機構公益性質的淡化：“政府舉辦醫療機構的基本目的是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫療服務。目前公立醫療機構占有的資源占絕對主導地位，但運行機制卻發生了巨大變化，出現了主要靠向群眾就診收費維持運行和發展的狀況。”

　　“災難性衛生支出”

　　1985年，時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時提出，要“運用經濟手段管理衛生事業。”中國醫療改革市場化的號角就此吹響。

　　20年后，中國的醫療體制改革卻陷入了一個怪圈：原本希望以市場化改革，帶動醫療事業的發展，結果卻是南轅北轍：“看病難”和醫療行業的暴利，成為醫改結果的代名詞，公平和效益正離這個行業越來越遠。

　　所有人都必須承擔醫療改革市場化帶來的后果。

　　這一點，在記者采訪的一個普通患者——劉洪員身上得到集中的體現。50多歲的劉洪員是一個中央級國企的副處級干部，在以前的日子里過的富足安逸，在前年的時候他還在計劃著購置一倆私人轎車，但是，2005年，他被檢測出得了肝癌晚期，到目前花費醫藥費將近50萬元，原來開著一個小廣告公司的女兒買了公司和房子，為他支付醫療費用，整個家庭也日漸困頓。

　　在城市中像他一樣的人并不在少數，盡管有著較穩定的收入、有相當的積蓄、有醫療保險、有子女支持費用，但是一場大病的來臨還是可以讓整個家庭的經濟狀況風雨飄搖。

　　學者把他這種醫療費用的支出稱為災難性衛生支出。就是指當家庭的整個衛生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%，則認為家庭面臨災難性衛生支出。

　　在很長的時間里，學者們通常會認為災難性衛生支出只存在于貧困家庭里，但是根據哈爾濱醫科大學的杜樂勛介紹，目前出現了災難性衛生支出由貧困階層向富裕階層轉化的趨勢。

　　與此同時，貧困階層災難性衛生支出反倒減少，因為過于高昂的醫療費用，他們只能放棄治療。在高強部長的報告里他援引了2003年衛生部組織開展的第三次國家衛生服務調查的數據來說明了問題的嚴重性，群眾有病時，有48.9%的人應就診而不去就診，有29.6%的人應住院而不住院。

　　當疾病成了個人命運的悲劇，那高額的醫療費用繼而推進了眾多家庭悲劇的形成，因為這種災難性支出從貧困階層向富裕階層的轉化，逐漸形成社會性悲劇。

　　數據表明，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%�熒仙�到1988年的3.27%，從1988年到1998年，上升為4.7%，特別是1998年到2003年5年，上升為5.62%。

　　而衛生總費用的籌資分為三種渠道：政府、社會和家庭。1982年到2002年，政府籌資占衛生總費用的38.86%下降為15.69%。家庭籌資卻從21.65%上升為57.72%。

　　政府投入大幅度較少，個人支出大大增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。

　　一家媒體這樣評述：中國的醫療衛生體制改革現在也煮成了“夾生飯”：患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。

　　一份遲遲未發布的“指導意見”

　　有聲音指出，不能把所有的責任都推在“市場化”頭上，政府缺位才是導致百姓“看病難，看病貴”的根本原因。

　　關于根源的爭論還在繼續，但是，變革卻必須進行，而且變化早就悄然發生，而且即將揭開謎底。

　　消息人士透露，早在2004年底，《國務院城市醫療體制改革試點指導意見》草稿已經在國務院辦公室上獲得通過。

　　2005年4月7日，衛生部緊急召集全國部分城市有關官員專題討論即將定稿的《國務院辦公廳關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》(以下簡稱“指導意見”)，時任衛生部常務副部長的高強在會上重申，即將啟動的城市醫療體制改革試點工作在選擇試點城市問題上堅持地方完全自愿原則，決不強求。

　　據有關權威人士透露，這份遲遲未公布的指導意見的宗旨是：堅持政府主導與市場機制相結合，支持和引導社會資金投資發展醫療服務事業；加強醫療行業監管，維護醫療行業的公益性質；控制醫藥費用不合理增長，減輕群眾醫藥費用負擔，為群眾提供費用合理、安全可靠的醫療服務。

　　試點城市將在區域衛生規劃、醫療機構分類管理、鼓勵民營資本進入醫療領域、建立社區醫院以及控制醫藥費用方面進行改革。

　　試點城市將對實施區域衛生規劃，將市區內的醫療機構，不分隸屬關系、不分所有制形式、不分管理類別，全部納入規劃統一管理。

　　其次，試點城市對市區內的醫療機構分類管理，區別對待，醫療機構將分為三類：政府所屬醫療機構、社會非營利性醫療機構和營利性醫療機構。

　　對于政府所屬機構享受免稅政策，政府財政按承擔的任務給予補助。社會非營利性醫療機構同樣享受國家免稅政策。但其收支結余主要用于改善醫療服務條件、提高醫療技術水平。社會非營利性醫療機構執行政府特定的公益性任務時，政府財政給予相應的經費補償。營利性醫療機構依法自主經營，履行納稅義務，營利性醫療機構在特定情況下執行政府指令性任務所付支出，由政府給予相應的補償。

　　對于社會組織和個人對醫療機構的投資也將放寬，通過制訂財政、信貸、融資、金融服務、土地使用等相關政策，鼓勵社會資源發展醫療事業。

　　社區醫院的建立也將是重要內容，試點城市應將現有政府所屬基層醫療衛生機構和部分城市二級醫院改造成為社區衛生服務中心。

　　在醫藥費用控制方面：通過實行總量控制，取消醫療機構藥品收入加成辦法，降低藥品價格、降低大型診療設備檢查治療費用、降低高值醫用耗材費用、在降低上述收費價格的同時，合理調整醫療技術服務價格。如適當提高掛號費、診療費、住院治療費、護理費、手術費等，以彌補醫療機構因降低醫藥費用而減少的合理收入，并體現醫療服務的技術價值。不同醫療機構應劃分收費檔次，實行優質優價。

　　此外，方案還要求試點城市政府要加強醫療救助制度建設，擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面。

　　輿情洶涌下的醫療制度市場化改革失敗的論斷，或許會成為中國醫療體系變革一個新的出發點，它的意義，遠遠不在于下一個結論。