衛生體制改革的失敗不是市場化的失敗

　　——訪清華大學公共管理學院社會政策研究所所長李楯

　　《商務周刊》：國務院發展研究中心剛出臺了一份研究報告，認為1980年代以來中國市場化導向的醫療改革是不成功的，您如何看待這一判斷？

　　李：衛生系統1980年代到現在的改革不成功是肯定的，但這種改革是不是市場化的

？我認為不是。今天的醫療系統，是壟斷下扭曲的市場，不是真正的市場，今天出現的問題也不應該由市場來承擔。

　　中國目前的醫療系統，90%以上還是公立醫院，雖然從1980年代起，衛生部對醫院讓權放利，但這只不過是體制內的權力下移，不是一種本質性轉變。國有醫院目前還是政府的附屬物，醫療系統也還是由政府壟斷，民營資本和公益組織進入還有很多障礙，因此醫療系統還是個官僚壟斷行業。但是國有醫院中，又下放了經營權和藥品定價權，醫院、醫生的收入與經營掛鉤，在這樣的經濟利益激勵下，很多醫院和醫生惟利是圖。這樣的醫療系統，既不像原來由國家提供醫療服務，又沒有市場的公平競爭和準入機制，集中了兩個體制的弊端。

　　《商務周刊》：那您認為政府和市場在醫療事業方面應該是什么樣的關系，各發揮什么樣的作用？

　　李：政府不只要處理好和市場的關系，在我看來，一個和諧的社會應該是這樣的結構，政府、市場、個人和公共領域各司其職，相互協調。政府的職責就是要管好自己，放開社會。 真正為人民服務的政府，最基本的職責就是要為人民提供教育和醫療。政府的職責，一個是給錢，第二個是立規則。而現在政府沒有盡職盡責，一方面錢沒有給夠，政府衛生支出占衛生總費用的比重從1985年的39%，下降到2002年的15%左右。錢給得也不公正，10億農民的合作醫療，政府才給了10個億，去年北京一個大醫院改建，一下子就撥款了18個億。 政府也沒有立好規則，該管的不管，凡是不好管的，政府為了減輕負擔，權利下放醫院，讓醫院自己掙錢，醫生自己創收。而社會能解決的，不用政府管的，或者政府管不過來的，政府現在又管得太死，標準制定也不合理。

　　現在營利性醫院出了問題，不是市場本身的問題，是政府沒有制定好規則，沒有嚴格監管。還是那句話，一方面，不該管的管得太多，民營醫院不能提供基本醫療保險，使得民營醫院不能從事基本的醫療服務，轉而以專治一些疑難雜癥，比如肝炎、不孕不育等來吸引患者，出現了很多不規范的市場行為；另一方面，政府該管的又沒管好，這些醫院從事這樣的經營活動是不是經過你衛生部門的批準，它們在電視上做虛假廣告為什么沒有人管？把現在出現的問題都歸罪于市場是不公平的。

　　政府也沒有放開公益性的醫療組織。無國界醫生這樣的國際組織一直想進來，但政府不開放，有關非政府組織的成立和國外組織在國內開展活動，我們現在還都不允許。

　　民間個人之間的衛生互助和各種中醫、草醫，政府也管得太死，政策沒有彈性。醫療現在的處境與教育很像，政府沒有盡到為公民提供義務教育的職責，卻不允許社會力量辦民工子弟學校，說他們不合標準。農村缺醫少藥，政府醫療沒有普及，卻同時限制社會力量進入。政府制定政策規則的時候，能不能更有彈性？當西醫力量不能覆蓋全國的時候，你承認不承認沒有統一標準的中醫？當合格醫療不能覆蓋農村，你承認不承認赤腳醫生？或者護校出來的沒有行醫資格的醫生？

　　政府要管住自己，放開社會，讓社會多個部門、多個力量發揮作用，形成多方位、多層次的醫療系統。

　　《商務周刊》：政府應該為全體國民提供基本的醫療保障，醫療改革引入市場機制以后，會不會有損醫療公平性原則的體現？

　　李：這里面涉及一個問題，市場在哪里應用、政府又在哪里起作用的問題。

　　首先，作為政府的職責，我主張要建立城鄉一體、覆蓋全體國民的醫療保障體系。這種公平是不可能通過市場自動實現的，需要政府職能來保障。這就是我前面說的給錢要給夠、給公平。

　　但現在，政府給錢給得很不夠。目前，我國用于醫療的私人支出已占衛生總支出的60%。給得也極不公正，城里本來條件好，政府還給醫保補貼；農村條件好一點的，自己能出10塊錢的，地方和國家再各補10塊；而條件最差的農村，自己出不起的，政府一分錢也不給補。城市里，吃先鋒四號國家也能報銷，農村卻連四環素都沒有。

　　在政府、患者、醫療機構這個三方關系里面，政府與患者之間是非市場的，政府和醫療機構之間、患者和醫療機構之間卻應該應用市場關系，患者可以挑選醫療機構，政府也不應該對由誰提供醫療服務做出限制。

　　只要政府為患者的醫療保險買單，不管是公立醫院、民營醫院還是公益組織，只要是合格醫院，誰來提供醫療服務都是一樣的，政府只要制定好規則，作好布局和監管工作就可以了。只有通過市場，才能實現對醫療機構的公正。

　　《商務周刊》：現在各地的醫改都是地方政府自己在做，衛生部沒有盡到統一協調的作用。

　　李：我曾經說過，社會可以是多元的，政府應該是統一的。但是現在政府各部門之間、各級政府之間各有利益，簡直找不到統一的政府在哪里。

　　醫療體制改革牽涉到的不同政府部門，至少包括衛生部、財政部、勞動保障部、民政部，可能還包括發改委，醫療體制的改革當然還是要由政府主導，但這個政府可能不是衛生部，衛生部沒有這個協調和領導能力，醫療改革必須要由國務院統一領導。

　　深度報道：

　　醫院體制改革指導意見意外流產背后發生了什么